Từ kết quả nghiên cứu đến thực hành lâm sàng
Dưới đây là một phần bài dịch từ cuốn “Kaplan’s Clinical Hypertension”. Mình thấy có nhiều điểm thiết thực liên quan đến y học thực chứng (Evidence-Based Medicine) nên ghi lại.
Từ kết quả nghiên cứu đến thực hành lâm sàng
Trước khi dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT), cũng như các phân tích gộp (meta-analysis), để đưa ra quyết định điều trị trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần đánh giá các thử nghiệm đó một cách thận trọng. Thầy thuốc phải hiểu rõ ưu, nhược điểm của nghiên cứu, nắm được thiết kế nghiên cứu và hiệu quả thực sự của nghiên cứu, bởi đó là những vấn đề nền tảng của y học thực chứng (quyết định điều trị dựa trên bằng chứng khoa học thu được từ các thử nghiệm lâm sàng).
Califf và DeMets (2002) đã trình bày rất rõ ràng và sâu sắc về tầm quan trọng của y học thực chứng, khi so sánh với y học dựa trên trực giác:
“Kinh nghiệm cá nhân của một thầy thuốc đơn giản là không đủ để nhận biết hiệu quả của điều trị, khi xét đến khía cạnh dự phòng các biến cố trong tương lai của một bệnh mạn tính… Mặc dù thực hành lâm sàng đòi hỏi thầy thuốc phải theo dõi sát các triệu chứng cũng như tiến triển của người bệnh, đây không phải là biện pháp tốt nhất để đánh giá liệu một phác đồ có thực sự hiệu quả hay không , đặc biệt là khi điều trị lâu dài một bệnh mạn tính. Ngoài ra, trải nghiệm có được với một bệnh nhân cung cấp rất ít thông tin về bệnh nhân tiếp theo. Vì thế, để tìm ra phác đồ điều trị tối ưu, cần tiến hành các thử nghiệm lâm sàng cỡ mẫu lớn”.
Các vấn đề về thử nghiệm lâm sàng
Như đã đề cập, việc sử dụng các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT) là cần thiết. Những thử nghiệm này có thể đánh giá, với độ tin cậy cao, về hiệu quả điều trị và dự phòng biến cố tim mạch ở những bệnh nhân THA điển hình trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, từ 3 đến 5 năm, khi mà việc theo dõi sát bệnh nhân còn khả thi (Collins và MacMahon, 2001). Tác giả Vandenbrouke (2004) kết luận RCT là cần thiết, bởi “các nghiên cứu quan sát về hiệu quả điều trị chỉ đáng tin cậy trong một số trường hợp ngoại lệ”.
Về cơ bản, các thử nghiệm có nhóm chứng ngẫu nhiên vẫn có thể bị sai lệch, một phần do bản chất loại hình nghiên cứu này, một phần do sai lầm chủ quan của con người (Rothwell, 2005). Đặc biệt, khi các hãng dược phẩm ngày càng hỗ trợ tài chính nhiều hơn cho các thử nghiệm lâm sàng về những chế phẩm của họ, sai số càng dễ xuất hiện, có thể là sai số trong chọn nhóm so sánh, trong phương pháp nghiên cứu, hoặc báo cáo một cách có chọn lọc các kết quả nghiên cứu, hoặc đưa ra nhiều kết luận dương tính hơn so với các nghiên cứu được cấp vốn từ những nguồn phi lợi nhuận.
Ngoài những sai số kín đáo khó nhận thấy liên quan đến nhà tài trợ, còn nhiều yếu tố khác có thể khuyếch đại, hoặc ngược lại là triệt tiêu, hiệu quả thực sự của phác đồ điều trị.
Những nguyên nhân làm hiệu quả điều trị giảm đi so với thực tế
Các thử nghiệm có thể đánh giá quá thấp lợi ích thực tế của thuốc hạ áp do một số lý do sau:
Chọn đối tượng nghiên cứu không phù hợp
Bệnh nhân THA được đưa vào nghiên cứu thường dựa trên trị số huyết áp đo được ở cơ sở y tế trong vòng 1-2 tháng gần đây. Như chúng ta đã biết, đo huyết áp ở cơ sở y tế có thể tính cả những đối tượng THA thoáng qua hay THA “áo choàng trắng”, do đó làm giảm hiệu quả chung của phác đồ điều trị. Mọi thuốc hạ áp đều hiệu quả cao với bệnh nhân có huyết áp khởi điểm cao, trong khi rất ít tác dụng nếu người bệnh không có THA bền bỉ.
Thời điểm điều trị quá trễ
THA có thể gây tổn thương cơ quan đích trước khi người bệnh có số đo huyết áp đủ cao để đưa vào nghiên cứu. Vì vậy, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị tốt, những tổn thương này vẫn không thể phục hồi, nhất là khi các yếu tố nguy cơ khác chưa được kiểm soát.
Thời gian điều trị quá ngắn
Các thử nghiệm lâm sàng thường kéo dài dưới 5 năm. Tuy nhiên, lợi ích của thuốc hạ áp thường đòi hỏi nhiều thời gian hơn để biểu hiện rõ ràng.
Điều trị không đủ liều
Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đều giúp trị số huyết áp giảm đi 12/6 mmHg so với thời điểm ban đầu. Mức hạ áp này không đủ để giảm thiểu các tổn thương do THA. Hiệu quả dự phòng biến chứng liên quan đến trị số huyết áp tuyệt đối đạt được trong quá trình điều trị, hơn là trị số huyết áp trước điều trị. Có tới 40% bệnh nhân tham gia nghiên cứu không đạt số đo huyết áp mục tiêu (Mancia và Grassi, 2002), do đó nếu chúng ta điều trị tích cực hơn, hiệu quả đạt được sẽ cao hơn.
Bệnh nhân không tiếp tục tham gia nghiên cứu
Trong một số nghiên cứu, khoảng 25% số bệnh nhân không hoàn thành thời gian theo dõi. Nói chung, đây thường là các bệnh nhân nặng, với nhiều yếu tố nguy cơ. Vì vậy, kết quả nghiên cứu bị ảnh hưởng nhiều (Linjer và Hansson, 1997).
Bệnh nhân chuyển sang nhóm khác
Trong mọi thử nghiệm lâm sàng, sẽ có nhiều bệnh nhân ban đầu được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm dùng giả dược, nhưng sau đó sẽ chuyển sang nhóm điều trị, do trị số huyết áp tăng cao đến mức cần phải điều trị. Theo Ramsay (1996), việc điều trị cả những bệnh nhân thuộc nhóm chứng sẽ làm giảm tỉ lệ biến cố của nhóm chứng, dẫn đến hạ thấp hiệu quả thực sự của thuốc hạ áp.
Tác hại của thuốc
Trước đây, thuốc hạ áp được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu ở đối tượng dưới 60 tuổi là thuốc lợi tiểu liều cao, hoặc chẹn thụ thể beta giao cảm không chọn lọc. Y văn đã ghi nhận một số rối loạn chuyển hoá gây ra bởi các thuốc này, nhất là rối loạn lipid máu và nồng độ glucose-insulin. Rõ ràng, các tác dụng phụ này sẽ triệt tiêu lợi ích bảo vệ mạch vành có được từ việc giảm trị số huyết áp.
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
Người bệnh có thể không điều trị đầy đủ theo phác đồ, dẫn đến hiệu quả của thuốc bị giảm sút. Mặc dù nghiên cứu viên có thể cố gắng kiểm soát số viên thuốc người bệnh đã uống, không có gì đảm bảo chắc chắn bệnh nhân tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị.
Những nguyên nhân làm hiệu quả điều trị tăng lên so với thực tế
Ngược lại, các thuốc hạ áp có thể không có được hiệu quả như một số kết quả công bố, do trong thực tế lâm sàng không thể áp dụng đúng phác đồ như trong nghiên cứu (Rothwell, 2005). Ngoài ra, số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có thể đánh giá quá cao lợi ích của thuốc hạ áp, vì một số nguyên nhân trình bày dưới đây.
Tiêu chí đánh giá không phù hợp
Để tối ưu tác động của thuốc, người ta sẽ đánh giá rất nhiều tiêu chí đích, một số tiêu chí mang tính chủ quan và không thực sự có ý nghĩa như số lần nhập viện. Theo Lauer và Topol (2003), tiêu chí chính duy nhất quan trọng là tử vong do mọi nguyên nhân. Đây là một tiêu chính khách quan, không bị sai số, và có tầm quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các tác giả này nêu rõ “Mọi tiêu chí đích đòi hỏi sự đo đạc tính toán đều mang yếu tố chủ quan của con người và có nguy cơ sai số”.
Loại bỏ các bệnh nhân nguy cơ cao khỏi nghiên cứu
Các thử nghiệm lâm sàng trước đây thường loại bỏ những đối tượng có triệu chứng tim mạch, có tổn thương cơ quan đích, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Vì thế quần thể nghiên cứu tương đối khoẻ mạnh và có tiên lượng tốt hơn.
Sự tuân thủ điều trị chặt chẽ hơn thực tế
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được khám bệnh và phát thuốc miễn phí, cũng như được theo dõi lâm sàng chặt chẽ hơn trong thực tế. Do đó họ có xu hướng tuân thủ điều trị hơn, và hiệu quả lâm sàng của thuốc hạ áp sẽ rõ rệt hơn.
Số liệu tương đối so với số liệu tuyệt đối
Trong phần lớn báo cáo về thử nghiệm lâm sàng, mức độ giảm tỉ lệ biến cố tim mạch (bệnh mạch vành, đột quỵ) được biểu diễn bằng độ giảm nguy cơ tương đối, là chênh lệch về tỉ lệ mắc bệnh giữa nhóm điều trị và nhóm chứng. Tuy nhiên, một chênh lệch tương đối lớn có thể chỉ là biểu hiện của một chênh lệch tuyệt đối nhỏ. Lấy ví dụ, tỷ lệ đột quỵ của nhóm điều trị là 0,9%, trong khi nhóm chứng là 0,15%. Như thế, việc điều trị đã giảm được 40% số ca đột quỵ (0,15-0,9/0,15). Tuy nhiên mức giảm nguy cơ tuyệt đối chỉ có 0,6% (0,15-0,9). Việc báo cáo kết quả theo tỉ lệ tương đối dẫn đến suy nghĩ có nhiều người bệnh hưởng lợi từ điều trị hơn lợi ích thực tế của thuốc.
Ngày nay, người ta sử dụng giá trị “số bệnh nhân cần điều trị để một người được hưởng lợi” (Number Needed to Treat, NNT) Giá trị này được tính bằng nghịch đảo của chênh lệch nguy cơ tuyệt đối. Theo đó, một thuốc giảm được 0,6% bệnh nhân đột quỵ (trong số toàn bộ quần thể nghiên cứu) đồng nghĩa với việc cần điều trị 167 bệnh nhân để phòng ngừa một ca đột quỵ. NNT “truyền đạt được cả ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng tới người thầy thuốc” và “có thể dùng để áp dụng các kết quả nghiên cứu vào một bệnh nhân ở một mức nguy cơ nền nhất định” (Cook và Sackett, 1995).
NNT dựa trên việc giảm nguy cơ tuyệt đối, chính xác hơn so với giảm nguy cơ tương đối. NNT có liên quan đến thời gian tiến hành thử nghiệm lâm sàng. Việc tính toán NNT có giá trị nhất khi kết hợp với sự khác biệt về biến cố (hazard difference), thường được thể hiện ở dạng tỉ lệ tử vong trong một đơn vị bệnh nhân-thời gian (Lubsen, 2000).
Đa số nghiên cứu gần đây công bố kết quả ở dạng đường cong sống còn, vẽ theo công thức của Kaplan – Meier, dựa trên ước tính các biến cố tim mạch kể từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Nếu được xây dựng đúng, đường cong Kaplan – Meier thể hiện rất tốt kết quả của những thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên.
Phối hợp thuốc điều trị
Để đạt được huyết áp mục tiêu, ví dụ dưới 140/90 mm Hg, các nghiên cứu so sánh (thuốc hạ áp với giả dược hoặc so sánh đối đầu hai thuốc) thường phối hợp thêm thuốc điều trị. Ở nhiều nghiên cứu, có trên 80% bệnh nhân được dùng hai đến ba thuốc hạ áp. Lợi ích được quy cho thuốc trong nghiên cứu lại có thể do những thuốc phối hợp khác tạo ra (McAlister, 2003).
Giải pháp cho vấn đề với các thử nghiệm lâm sàng
Hiển nhiên là các nghiên cứu viên cần tuân thủ các hướng dẫn về thử nghiệm lâm sàng đã được công bố, như CONSORT (Rennie, 2001) hoặc khuyến cáo của Rothwell (2005). Tuy nhiên, thầy thuốc lâm sàng cần phải biết cách đánh giá và kiểm định các số liệu nghiên cứu. Nói như tác giả Montori (2004): “Khoa học thường không khách quan”. Sự tham gia của cảm xúc vào các ý tưởng nghiên cứu, cũng như những lợi ích cá nhân liên quan đến thành tựu học thuật, có thể dẫn nghiên cứu viên đến việc thổi phồng tầm quan trọng và chất lượng của kết quả công trình nghiên cứu. Xung đột về quyền lợi càng rõ rệt khi các tổ chức lợi nhuận (gồm cả những công ty dược phẩm) cấp vốn cho quá trình nghiên cứu, đồng thời tham gia phân tích số liệu và trình bày báo cáo.
Montori và cộng sự (2004) đã đề ra các biện pháp giúp thầy thuốc không bị chi phối bởi những thử nghiệm lâm sàng có sai số:
- Đọc phần Phương pháp nghiên cứu và Kết quả. Trong phần Bàn luận, các tác giả thường đưa ra những suy luận dưới góc nhìn thiếu trung lập.
- Đọc phần tóm tắt và nhận xét từ những nguồn khách quan như ACP Journal Club, Evidence-based Medicine, Up-To-Date,…
- Nhận biết những phương pháp so sánh không chặt chẽ. Người ta thường lựa chọn những phương pháp so sánh yếu trong các nghiên cứu đối đầu, rõ ràng nhất là thử nghiệm về thuốc chẹn beta atenolol (Carlberg và cs., 2004)
- Hiểu rõ các tiêu chí của nghiên cứu. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là tiêu chí quan trọng và ít bị sai số.
- Nhận thức được các hiệu quả điều trị ít có ý nghĩa, nhất là khi số liệu được công bố dưới dạng chênh lệch nguy cơ tương đối. Lưu ý trường hợp khoảng tin cậy 95% chứa cả giá trị ngưỡng.
- Lưu ý các phân tích dưới nhóm. Các phân tích cần thỏa mãn một số điều kiện nhằm đảm bảo sự khác biệt giữa các đáp ứng dưới nhóm là thực, cụ thể là nghiên cứu chỉ kiểm tra một số nhỏ các giả thuyết đã được xác định từ trước khi có kết quả nghiên cứu (Freemantle, 2001).
Bên cạnh các cạm bẫy nêu trên, chúng ta cũng cần nhiều thử nghiệm được thiết kế dựa trên thực tiễn, nhằm tập trung trả lời các câu hỏi của bác sỹ lâm sàng, giúp họ đưa ra quyết định điều trị. Đa số nghiên cứu ngày nay được tài trợ bởi hãng dược phẩm, với mục tiêu hàng đầu là khẳng định ưu thế của sản phẩm của họ. Các viện nghiên cứu hay những tổ chức phi lợi nhuận lại thường hướng đến khoa học cơ bản, hoặc các vấn đề rất chuyên sâu, hơn là đầu tư cho những thử nghiệm lâm sàng tốn kém đem lại lợi ích thiết thực cho thầy thuốc điều trị.
Trong hoàn cảnh đó, các nhà lâm sàng cũng như sinh viên y khoa cần tận dụng tốt hơn những nguồn thông tin y học thực chứng sẵn có. Thư viện Cochrane là hệ thống cung cấp phong phú nhất, tuy nhiên ngày càng có nhiều nguồn khác nữa, đa số là miễn phí.
(Cám ơn bạn Bảo Long đã giúp dịch một số phần)
Hoa đào ngày Tết
Ai cầm máy ảnh ở Việt Nam đều chụp hoa đào ít nhất một lần. Đào nhìn đẹp, nhưng chụp không dễ. Bởi đoá hoa đào, dù đào phai hay đào bích, không có những đường nét yêu kiều làm say lòng người cầm máy, như giọt sương, nụ hồng, hay cánh hoa sen. Đoá hoa đào cũng khác đoá hướng dương ở vẻ mạnh mẽ và cá tính. Một bông hoa đào đứng riêng lẻ thật yếu ớt, mong manh, có nét gì xơ xác đơn côi. Cành đào với những cánh hoa tươi tắn, xen lẫn nụ chúm chím và những chồi xuân biêng biếc sẽ đẹp hơn rất nhiều. Cả một vườn đào, một rừng đào sẽ rực rỡ đến nồng nàn mê đắm. Thôi Hộ nhà Đường viết “Nhân diện đào hoa tương ánh hồng”, sánh hoa đào với má thắm của người thiếu nữ. “Ánh hồng” ở đây là vẻ đẹp của vườn đào đầu xuân, chứ nhất định không phải một cánh hoa riêng lẻ. Những cánh hoa đào đứng bên nhau, khi rụng xuống rồi vẫn đẹp.
Ở Nhật, ở Mỹ có những phố hoa anh đào, đến mùa hoa nở, sáng một góc trời. Tại sao không bê vườn đào Nhật Tân về trồng trên một phố ở Hà nội? Hoa phượng đỏ, hoa bằng lăng tím nở dịp đầu hạ đã thấy đẹp lắm rồi, bây giờ trong gió lạnh mùa đông mà được ngắm cả con phố rực lên màu hồng của hoa đào (Việt) thì đẹp biết bao nhiêu, đẹp biết chừng nào. Má em ửng đỏ do gió rét hay do ánh sắc hoa đào?
Chú thích ảnh: Ảnh này chụp ở vườn đào Nhật Tân. Tôi tự dưng liên tưởng cánh hoa đào với tiếng đàn vĩ cầm. Một cây vĩ cầm thì giai điệu du dương nhưng có nét gì u sầu buồn bã, cả bè vĩ cầm cùng cất tiếng thì âm thanh đầy đặn. Nếu hoa hồng là đàn dương cầm, trong dàn nhạc kiêu sa đứng một mình, thì hoa đào nhất định là vĩ cầm rồi. Tôi chụp cánh đào muộn ở vườn Nhật Tân, với phông nền là cả một vườn đào thắm phía sau, có thể coi như một hình thức “Concerto for violins” không nhỉ?
Tết Nhâm Thìn 2012
Đinh Linh
Summertime
Summertime (Mùa hạ) có lẽ là bản nhạc jazz nổi tiếng nhất trên thế giới. Ra mắt công chúng năm 1935, thời mà sân khấu Broadway đóng vai trò quan trọng trong việc giới thiệu các nhạc phẩm mới, khởi thủy Summertime là một khúc hát ru trong vở opera “Porgy và Bess” (câu hát “So hush little baby, don’t you cry” được lặp lại nhiều lần trong bài). Tác giả bài hát là nhà soạn nhạc George Gershwin, một tượng đài âm nhạc những năm đầu thế kỉ XX, người mà ngoài Summertime còn có nhiều ca khúc jazz rất hay khác như Embraceable You, Someone To Watch Over Me, The Man I Love,… Với âm nhạc là sự pha trộn nhạc blues của người Mỹ gốc Phi và các yếu tố dân ca, cùng phần ca từ được mô tả là “ngập tràn hình ảnh và hình tượng tôn giáo”, Summertime có thể được trình diễn với nhiều tiết tấu khác nhau, theo nhiều phong cách khác nhau, tùy thuộc vào nhiều trạng thái cảm xúc khác nhau – tóm lại, là cơ sở tuyệt vời cho tinh thần ngẫu hứng (improvisation) của jazz.
Ngày nay có lẽ chẳng mấy ai còn biết tới George Gershwin. Nhưng sau gần 80 năm, bạn vẫn có thể nghe giai điệu mượt mà của Summertime ở mọi sân khấu jazz trên thế giới, từ quán café bình dân cho tới quầy bar tại các khách sạn sang trọng. Theo thống kê, có đến 2600 phiên bản của bài hát này. Ngay từ năm 1936, trong thời kỳ huy hoàng đầu tiên với hãng đĩa Columbia Records, Billie Holiday (hay Lady Day – quý bà hát nhạc blues), đã đưa Summertime lên vị trí thứ 12 trên bảng xếp hạng âm nhạc quốc gia. Tiếp nối Lady Day là hàng loạt tên tuổi đình đám của dòng jazz kinh điển như Miles Davis, Ella Fitzgerald, Louis Armstrong, Sarah Vaughan, John Coltrane, Charlie Parker, hay Duke Ellington… Dĩ nhiên là chẳng vị nào chịu hạ mình bắt chước vị nào. Trong khi Charlie Parker đầy hoài niệm với màn alto sax solo dài 3 phút, thì John Coltrane sẵn sàng phiêu cùng nhóm tứ tấu của mình tới 11 phút. Phiên bản của John, chơi ở cung Rê thứ, với nhiều khúc biến tấu tenor sax và piano đầy ngẫu hứng, đem đến cho thính giả một Summertime cao hơn, nhanh hơn, sôi nổi và đam mê. Thành công nhất về mặt thương mại lại là Billy Stewart, lọt vào Top Ten Billboard năm 1966 bằng một bản phối hiện đại đầy chất RnB, rất ít tương đồng với phong cách jazz cổ điển những năm 1930. Tuy vậy, sức sống của bài hát không nằm ở các bảng xếp hạng, bởi bản thu âm được ưa thích nhất vẫn luôn là Summertime của bộ đôi huyền thoại Ella Fitzgerald và Louis Armstrong. Với tiết tấu chậm rãi, giọng hát rất đẹp của Ella thong thả đi từ nốt thấp nhất lên nốt cao nhất, ve vuốt cảm xúc của người nghe. Tiếng kèn trumpet da diết gợi kí ức về những buổi trưa hè trễ nải. Trời xanh ngăn ngắt, không gian tĩnh lặng, lòng người cũng yên bình, lười biếng, pha chút u buồn thanh thản…
Summertime and the livin’ is easy
Fish are jumpin’ and the cotton is high
Yo’ daddy’s rich and yo’ mama’s good lookin’
So hush little baby, don’t you cry
One of these mornin’s you gonna rise up singin’
You gonna spread your little wings and you’ll take to the sky
But ’till that mornin’ there ain’t nothin’ gonna harm you
With yo mama and daddy standin’ bye
Now it’s summertime and the livin’ is easy
Them fish are jumpin’ and the cotton’s ’bout waist high
Yo’ daddy’s rich and, ya know yo’ mama’s good lookin’
Now hush little baby, don’t you cry…
Một thầy thuốc khám bệnh không lấy tiền
Trưa nay, VTV 1 đăng phóng sự về một thầy thuốc già tên là Thuận ở Hà Nam, chuyên khám chữa bệnh không lấy tiền. Ông được người dân quý mến, đến khám rất đông. Nội dung chương trình cũng như nhiều phóng sự khác, nghĩa là có cảnh ông khám bệnh, rồi bệnh nhân phát biểu ca ngợi, quay cả cảnh ông đi xe máy đến nhà dân khám miễn phí.
Cá nhân tôi không biết trình độ của bác sỹ Thuận thế nào. Nhưng chắc chắn phòng khám của ông đem lại các giá trị tích cực cho cộng đồng, ít nhất còn hơn để bệnh nhân tự điều trị tại nhà hoặc đi khám lang băm, thầy cúng. Mô hình bác sỹ gia đình như ở phòng khám của ông Thuận là thứ mà hệ thống y tế Việt Nam còn thiếu.
Tuy nhiên có hai điểm tôi không thích.
Thứ nhất, phóng sự không đề cập đến việc thu tiền xét nghiệm hay bán thuốc. Tôi nhìn thấy một vài thiết bị đắt tiền, như máy khám thị lực. Vậy chúng từ đâu ra? Phòng khám tư tự làm xét nghiệm là bình thường (và hợp pháp). Điều quan trọng, đây là nguồn thu chính của phòng khám. Bác sỹ Thuận có thể không thu tiền khám bệnh nhưng bù lại bằng tiền xét nghiệm. Nguồn thu lớn thứ hai là thầy thuốc kê đơn và tự bán thuốc. Phóng sự có đề cập, trong một số trường hợp, ông Thuận không lấy tiền thuốc của bệnh nhân quá nghèo. Nghĩa là những trường hợp khác thì có lấy tiền thuốc? Nếu đúng thế thì ông Thuận đã vi phạm pháp luật, dù rằng đây là hiện tượng phổ biến của rất nhiều phòng khám tư.
Thứ hai, phóng sự có lẽ nhằm mục đích tuyên truyền cổ động cho ngành y tế Việt Nam (theo kiểu “người tốt việc tốt”). Tuy nhiên, giả sử bác sỹ này làm từ thiện thật thì mô hình “người tốt” đó cũng không thể nhân rộng, vì nó đi ngược lại các quy luật thị trường thông thường. Tại sao thay vì khen ngợi một phòng khám từ thiện, không ca ngợi một phòng khám có chất lượng y tế và dịch vụ tốt, dù với chi phí cao hơn các nơi khác? Trong khi người bệnh Việt Nam ngày càng sẵn sàng chi nhiều tiền hơn để đổi lấy những sản phẩm y tế tốt hơn, thì phóng sự của VTV 1 chẳng khác gì đi ca ngợi một của hàng bán đồ “sale” trong khi chưa biết chất lượng sản phẩm ra sao. Một thầy thuốc lao động trí óc 10-14 tiếng một ngày cần phải nhận được mức đãi ngộ tương xứng, thay vì miễn phí.
Người dân khi xem phóng sự này tất yếu sẽ đặt câu hỏi: “Tại sao ở Hà Nam có bác sỹ tốt như thế mà ở bệnh viện của mình bác sỹ lại không như vậy?”. Đưa ra một tấm gương sáng đến mức phi thực tế để mọi người soi vào có thể gây các hậu quả tâm lý ngược, khiến bệnh nhân càng thêm thất vọng với hệ thống y tế hiện tại.
Đưa tin theo kiểu “tô đỏ sự việc” vẫn là truyền thống của báo chí nước nhà. Dù sao, như đã nói, bác sỹ Thuận vẫn có nhiều đóng góp tích cực cho cộng đồng. Điều này thể hiện bằng thái độ thoải mái, yên tâm của người dân và con số bệnh nhân đến khám.
Câu hỏi của tôi cuối chương trình là “Thế các trạm y tế xã, huyện ở đâu?”. Nhưng đó lại là câu chuyện khác rồi.
Tháng 5.2011
Đinh Linh
Black Swan
Xem Black Swan, cảm nhận rõ nhất là sự đam mê của nhân vật nữ chính (ở đây là đam mê với nghệ thuật ballet). Không có đam mê thì sẽ không làm được gì cả. Đam mê đến mức thành ám ảnh. Đam mê trong những phút cô độc, hay giữa đám đông, khi tỉnh táo hay chập chờn cơn mơ. Đam mê là gì, phải chăng là ranh giới cuối cùng của sự yêu thích? Không có chỗ cho những băn khoăn do dự của người giữa dòng. Đam mê phải rạo rực, dồn nén, tha thiết, băn khoăn. Hơi cực đoan, nhưng đó là cuộc chơi hoặc có tất cả, hoặc chẳng đạt được gì.
Xét trên khía cạnh ấy, nhân vật Nina thực sự là một người may mắn. Không phải may mắn vì được chọn làm Swan Queen. Nina may mắn vì tìm được một đam mê của đời mình. Một đam mê để mình có thể dũng cảm sống chết cùng với nó. Nina, có nét gì hơi giống Đan-kô của Gorki, mang trong mình tình yêu dữ dội đủ để đánh thức những cảm xúc mãnh liệt nhất từ những người xung quanh. Thật thế, đam mê giống như tình yêu. Không phải ai cũng sẵn sàng “mấy sông cũng lội, mấy đèo cũng qua”. Bên cạnh vấn đề cá tính, còn là lý do đơn giản: liệu “người ấy” có đủ xứng đáng để mình “trèo đèo, lội suối” hay không. Tìm được một tình yêu như thế, chắc chắn là rất hạnh phúc rồi.
Tôi không thích lắm phần kết của Black Swan. Cái cách nhân vật nữ chính nhủ thầm “I was perfect!” có gì hơi lạc điệu với tính khái quát và những cảm xúc dồn nén liên tiếp của bộ phim. Chẳng cần cô phải nói ra, bởi được sống cho đam mê và tình yêu của mình đã là một thành công không phải ai cũng có được.
Hơn nữa, khi đã nỗ lực đến tận cùng giới hạn của bản thân, đã phải hy sinh một phần thể xác và tâm hồn cho tình yêu và đam mê, thì thành công hay thất bại liệu có quan trọng gì?
Còn gì nữa để nói về Black Swan? Phim gọi lại kí ức về những buổi tập nhảy năm 2006, ở tầng hai HYEC, ở bậc thềm cung văn hóa Hữu Nghị, ở phòng họp trường Chu Văn An, ở câu lạc bộ sinh viên trường Y,… Dù sao, khiêu vũ là quá khứ. Giờ đây, những góc quay đẹp như mơ của Black Swan lại thôi thúc ước muốn chụp ảnh diễn viên múa của mình. Trong một phòng tập lớn, trống trải, người mẫu sẽ hơi lặng lẽ và cô độc, có thể tạo dáng bằng các “pose” phức tạp hoặc đơn giản là phiêu trong từng vũ hình. Chụp phim, đương nhiên, bằng phim khổ trung (medium format), giá kiếm được Hasselblad thì tốt. Sẽ có một ngày mình thực hiện ước mơ ấy…
Hiện tại, hãy để nhiếp ảnh nhường chỗ cho đam mê!
Tháng 4.2011
Đinh Linh
Một trường hợp cơn tim nhanh
Bệnh sử như sau: Bệnh nhân nam 23 tuổi, chưa xuất hiện cơn tim nhanh lần nào, chưa phát hiện bệnh tim mạch. Vào viện vì cơn tim nhanh ngày thứ 3.
Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, không khó thở. Nhịp tim đều, tần số 200 CK/phút. Huyết áp: 110/60 mmHg.
Đây là điện tâm đồ ghi được khi bệnh nhân nhập viện.
Điện tâm đồ khi vào viện
Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.
Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:
- Điện tâm đồ sau truyền amiodarone
Câu hỏi đặt ra là: chẩn đoán và xử trí cơn tim nhanh như thế có chính xác không?
Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:
1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.
Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.
2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS
Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.
3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.
Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.
Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:
- Thường có trục trái, blốc nhánh phải
- QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)
- Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6
- Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)
- Đáp ứng với verapamil
- Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]
Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, với liều 1,5-2,5 mg tiêm tĩnh mạch.
Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)
Tài liệu tham khảo:
1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404
Âm thanh của C3
Phòng cấp cứu tim mạch C3. Một trong những đêm trực cọc ba cuối cùng. Tôi dậy khám bệnh nhân và khi về giường không muốn ngủ tiếp nữa. 4 giờ 30 sáng, tôi nằm yên lắng nghe những âm thanh của C3.
Bạn có nghĩ rằng mỗi khoa phòng trong bệnh viện đều có điểm đặc trưng hay không, tựa như mỗi người chúng ta có một “cá tính riêng”? Rất khó mô tả “cá tính” ấy, chỉ biết rằng với những bệnh phòng “cá tính” mạnh, ngay khi bạn bước chân vào, thì mọi thứ thuộc về bệnh phòng ấy sẽ đồng thời ập đến với bạn trong chưa đầy 10 giây đồng hồ. Tất cả thấm vào từng giác quan, len lỏi vào bộ não bạn, tác động đến suy nghĩ của bạn, khiến bạn dù nhắm mắt vẫn biết được mình đang ở đâu. Tôi nhớ khoa điều trị tích cực (ICU) ở Bạch Mai, với những tiếng “tít tít” của máy thở đã đi vào giấc mơ của tôi trong các đêm trực thời sinh viên. Bây giờ khi xem T.V, nghe tiếng “tít tít” quen thuộc ấy, là tôi biết ngay truyền hình đang chiếu về khoa ICU. Tôi nhớ phòng khám cấp cứu ngoại Việt Đức, với mùi vị không thể nhầm lẫn của phòng lưu; nó là hỗn hợp của mùi máu, mùi xăng dầu, mùi đất cát dính trên người bệnh nhân tai nạn giao thông, và mùi mồ hôi của gần 1000 con người vào ra mỗi ngày (tính cả nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà). Tôi nhớ cả khoa sơ sinh ở viện Nhi Trung ương, với tiếng máy lạnh chạy ro ro, tiếng bước chân của các chị y tá thoăn thoắt mà không ồn ào, cùng tiếng trẻ sơ sinh oe oe nhè nhẹ trong từng lồng kính chiếu ánh sáng trắng vàng,…
Thế vào lúc 4 giờ 30 sáng, bạn có thể cảm nhận được gì từ “cá tính” của nơi mình đã gắn bó hơn 100 buổi trực? Đêm khuya tĩnh lặng, tôi nghe từng âm thanh riêng lẻ, hình dung nó phát ra từ đâu, hình dung ra cả bệnh nhân đang nằm cạnh đó.
Đầu tiên là những tiếng tít kéo dài của bơm tiêm điện báo sắp hết thuốc, có lẽ phát ra từ giường số 3, nơi một bệnh nhân được truyền dobutamine ngày này qua ngày khác. Chị y tá dường như cũng đã nghe thấy tiếng tít ấy – một âm thanh chẳng dễ chịu với chị chút nào. Lát nữa thôi chị sẽ ngao ngán ra thay thuốc và tự hỏi bao giờ thì quy trình truyền thuốc – hết thuốc – thay thuốc này mới kết thúc. Khi người bệnh ra viện, hay khi người bệnh tử vong?
Một âm thanh khác, đều đều buồn tẻ, là tiếng “tíc tíc” của máy monitor theo dõi. Máy khá mới (so với những thiết bị khác của C3), nhưng đã kịp mắc một bệnh mạn tính là luôn luôn bị nhiễu khi cắm điện. Muốn tìm sóng P trên monitor, muốn phân tích cơn tim nhanh là nhanh thất hay nhanh trên thất, muốn tìm hiểu những sóng kì quái xuất hiện trên màn hình là do nhiễu hay do … rung thất,… chỉ có cách duy nhất là rút phích cắm ra để máy chạy bằng pin. Tuy nhiên, điều quan trọng là máy vẫn sốc điện tốt. Trong đêm trực này, tôi đã sốc điện hai lần cho bệnh nhân rối loạn nhịp thất giường số 14. Người bệnh đang được truyền duy trì amiodarone. Tiếng “tíc tíc” đều đều cho biết nhịp tim của ông vẫn ổn.
Máy móc của C3 rất dễ kêu, vì một nguyên nhân nào đó. Máy thở của bệnh nhân giường số 7 đang phát ra những chuỗi “tít tít tít te” tẻ ngắt. Suốt buổi tối, tôi đã cố gắng tắt âm thanh đó đi mà không được. Có thể đường ống dẫn khí bị rò, có thể bộ phận làm ẩm bị hỏng, có thể tôi không biết cách cài đặt thông số hợp lý. Dù sao thì bệnh nhân vẫn nằm yên. Đã thở máy hơn 2 tuần, đã thử rút ống rồi phải đặt ống lại, đã mở khí quản, dường như người bệnh (Glassgow 14 điểm) tạm hài lòng với chiếc máy cùng các âm thanh đã trở thành quen thuộc kia. Chỉ có thầy thuốc là bất lực.
Tôi nghe tiếng lăn trở của những bệnh nhân khó ngủ. Âm thanh rất gần, chắc phát ra từ giường 21, nơi hai bệnh nhân già đang nằm “úp thìa” trong đống ngổn ngang chăn bông và gối. Một bệnh nhân phình tách động mạch chủ ngực, đã được truyền 3g Perfalgan chỉ trong ngày hôm nay. Có thể chỉ ít phút nữa thôi, sẽ xuất hiện âm thanh tôi không muốn nghe, tiếng rên vì đau của người bệnh. Cùng với đó là tiếng vỗ nhè nhẹ của bà vợ lên ngực bệnh nhân – tiếng vỗ mà chúng ta “cảm nhận” nhiều hơn là “nghe thấy”.
Còn gì nữa? Đêm nay chắc phòng khám cấp cứu ít bệnh nhân, nên tôi không được nghe tiếng xe điện chuyển bệnh nhân từ khoa A9 vào. Có lần nội trú đã bình bầu đấy là âm thanh đáng sợ nhất trong mỗi đêm trực. Nó đến vào lúc nửa đêm, khi mờ sáng, giữa lúc bạn đang mệt mỏi nhất, không muốn làm việc nhất. Mắt díp lại, nhịp tim chậm, hoạt động trao đổi chất ở mức tối thiểu… Mặc kệ thôi, sớm muộn gì thì bạn cũng phải lồm cồm bò dậy, bởi sau tiếng xe điện sẽ là tiếng lách cách của cáng chạy trên nền gạch, cùng với hàng loạt âm thanh nhốn nháo khác mà phòng khám “nhân tiện” chuyển vào. Bạn mở mắt, hình dung cảnh các em sinh viên đang đẩy bệnh nhân trên cáng, theo sau là người nhà bệnh nhân, lo âu, căng thẳng. Y tá thì tất tả chạy đi đặt đường truyền. Đố ai tiếp tục ngủ được!
Phòng C3 tim mạch là một nơi lạ kì, bởi bên cạnh những phút cấp cứu căng thẳng tột độ, đôi lúc nó đem lại cho chúng ta cảm giác “lao xao” của các phiên chợ sớm. Vài bệnh nhân bắt đầu thức giấc, chuyện trò nho nhỏ. Những tiếng ngáp, vươn vai uể oải. Tiếng dép khua loẹt quẹt của người nhà đưa bệnh nhân đi vệ sinh. Tiềng xầm xì buôn chuyện phát ra từ dãy giường xếp kê dọc hành lang. Vài tiếng thở dài thưa thớt… 30 phút nữa, có thể nghe được tiếng rao vặt bán nước sôi, bán trứng luộc, bán bánh mì hay xôi nóng… Mọi người sẽ ùn ùn kéo ra mua. Trong khi bác sỹ trực bụng đói cắm cúi bên máy tính hoàn thành báo cáo giao ban…
* * *
Với tôi, mỗi âm thanh ở phòng C3 ít nhiều gì cũng đem lại cảm giác “bất an”. Nhưng nếu C3 êm đềm cả đêm như khoa Cơ Xương Khớp, liệu nó có thân thiết và gắn bó với nội trú tim mạch đến thế?
4 giờ 30 sáng. Tôi nghe từng âm thanh nhỏ nhất, và biết mình đang ở C3, phòng C3 của chúng tôi, chứ chắc chắn không phải một nơi nào khác.
Tháng 3.2011
Đinh Linh
