Chuyện kiểm thảo tử vong

Thỉnh thoảng lũ nội trú đang lảng vảng ở phòng C3 (Cấp cứu Tim mạch) lại bị bà y tá trưởng kéo vào phòng hành chính bắt làm kiểm thảo tử vong, theo đúng nguyên tắc “Cứ thấy đứa nào kí bệnh án cuối cùng thì bắt đứa đó kiểm thảo”. Phải có “nguyên tắc” vì công việc này chẳng ai muốn làm. Thay cho autopsy (khám nghiệm tử thi) vốn là điều bắt buộc, người ta yêu cầu phải điền đủ 3 trang A4 về thành phần kíp trực, diễn biến bệnh, nguyên nhân tử vong, thái độ của nhân viên y tế, vv và vv… mà thường là cuối cùng sẽ lẫn trong đống hồ sơ cũ kĩ không ai thèm đọc. Bệnh nhân không cứu lại được nữa, những vấn đề chuyên môn (và cả ngoài chuyên môn) thì tua trực cũng tự rút kinh nghiệm rồi. Ấy là chưa kể lắm bệnh nhân nặng nằm tại khoa cả tuần, mình vừa nhận trực thì tử vong, sau vài phút cấp cứu có đủ để hiểu rõ diễn biến bệnh và nguyên nhân chết? Thành ra tờ giấy kiểm thảo tử vong bỗng mang tính hình thức kinh khủng. Kết quả, ông nội trú nào cũng ngồi ngoáy vội vài dòng chung chung về diễn biến bệnh giai đoạn cuối để bà y tá mẫn cán hoàn thiện hồ sơ nộp cho phòng lưu trữ.

Hài hước nhất là phần “Thái độ của nhân viên y tế”, gồm các mục như: đón tiếp bệnh nhân thế nào, chẩn đoán bệnh thế nào, điều trị bệnh và cấp cứu ra sao, lúc bệnh nhân tử vong thì thế nào,… Phải viết về mình cũng khó ghê, không lẽ tự chê bai (có ai bắt Conrad Murray làm kiểm thảo cho cái chết của Michael Jackson)? Thế nên cứ nội trú lớn dạy nội trú bé, học thuộc khoảng 10 tính từ “đẹp đẽ” để điền vào giấy cho nhanh lẹ. Mọi biên bản đều theo cùng một khuôn. Đón tiếp người bệnh: ân cần niềm nở. Chẩn đoán bệnh: nhanh chóng, chính xác. Chăm sóc: chu đáo, tận tình. Điều tri: tích cực, đúng phác đồ. Cấp cứu: kịp thời, tận tâm. Khi bệnh nhân tử vong: cảm thông, chia sẻ. Đại khái thế. Nếu không theo mẫu mà tự ngồi “nghĩ” ra từng đó “mỹ từ”, mà lại phải khác nhau, thì chẳng đơn giản đâu nhé.

Một lần ngồi kiểm thảo tử vong, bỗng dưng hỏi nếu tất cả những gì mình viết về thái độ của nhân viên y tế là đúng, thì người bệnh có tử vong không, hay thực sự tiến trình bệnh là không thể đảo ngược dù chúng ta đã cố gắng hết sức? Nếu việc chăm sóc và điều trị hoàn hảo như thế, tại sao người bệnh vẫn chết? Lan man thêm một chút, thử chọn những “xú từ” thay cho “mỹ từ”. Như là, đón tiếp bệnh nhân: cáu kỉnh, gắt gỏng; chẩn đoán bệnh: chậm trễ; chăm sóc: lơ là, không chu đáo; điều trị: thiếu tích cực, không theo phác đồ chuẩn; cấp cứu: chậm chạp, thiếu phương tiện,… Đôi lúc thấy mấy “xú từ” này có vẻ quen quen…

Mỗi ca tử vong, dù ít dù nhiều, cũng là một thất bại của người thày thuốc – thất bại của cả quá trình điều trị, chứ không riêng gì giai đoạn cuối. Người bệnh đến với phòng Hồi sức cấp cứu đã như ngọn nến sắp tàn, những cơ hội để được sống lâu hơn, sống tốt hơn (nếu có) đã bị bỏ lỡ rồi. Nói như cuốn Washington, “The goals of critical care medicine are to save the lives of patients with life-threatening but reversible medical or surgical conditions and to offer the dying a peaceful and dignified death” (Nhiệm vụ của bác sỹ hồi sức là cứu sống những bệnh nhân còn có thể cứu, và đem đến cho người hấp hối một cái chết yên bình và xứng đáng). Thôi thì cố gắng hoàn thành cái nghĩa vụ nhỏ nhoi đó vậy. Để người bệnh được ra đi thực sự xứng đáng, để mỗi lần ngồi kiểm thảo tử vong không phải ân hận hay dằn vặt.

Tháng 8.2009

Dinh Linh

Tiếp thị thuốc – Câu chuyện của Procoralan

Khoảng 2 năm trở lại đây, Procoralan đổ bộ vào BV Bạch Mai, với cơ sở khoa học là nghiên cứu BEAUTIFUL đăng trên tờ Lancet, theo đó ivabradine giảm biến cố mạch vành ở những BN đau ngực ổn định, có giảm chức năng thất trái (EF<40%), và nhịp tim lớn hơn 70 [1]

Có 3 điểm đáng lưu ý ở nghiên cứu BEAUTIFUL: (1) đối tượng nghiên cứu là BN bệnh mạch vành ổn định (stable coronary artery disease), nghĩa là không phải nhóm nhồi máu cơ tim hay đau ngực không ổn định; (2) 87% số BN nghiên cứu được dùng thêm thuốc chẹn beta giao cảm, một thuốc đã được chứng minh từ lâu có hiệu quả trong bệnh mạch vành nhờ tác dụng giảm nhịp tim, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm triệu chứng đau ngực; và (3) ivabradine không cải thiện “primary endpoints”, nghĩa là không giảm tỉ lệ tử vong, không giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim, chỉ có tác dụng với các tiêu chí phụ (“secondary endpoints”), bao gồm giảm tỉ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim, giảm tỉ lệ tái can thiệp mạch vành. 3 điểm trên ít được đề cập trong các hội thảo hay tờ rơi về nghiên cứu BEAUTIFUL.

Tuy nhiên, “một nữa sự thật vẫn là sự thật”?, hoặc có lẽ nhờ SERVIER làm tiếp thị quá tốt nên hiện tại Procoralan (biệt dược của ivabradine) được sử dụng khá rộng rãi, ngay cả ở nhóm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. Một chuyện vui, năm 2007, khi GS James Dove, khi đó là chủ tịch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) sang Việt Nam dự hội nghị Tim mạch Việt-Mỹ, ông được mời đến khám cho một VIP, sau khi đọc đơn thuốc của VIP này thì có 2 thuốc mà GS James Dove lần đầu tiên nhìn thấy, đó là Vastarel (một thứ dược phẩm phổ biến mà không ai trong chúng ta tìm được nghiên cứu chứng minh tác dụng) và Procoralan.

Kết: Tớ chẳng có thù hằn gì với Servier cả. Tiếp thị thuốc là một phần không thể thiếu của hệ thống y tế, và các hãng dược phẩm cùng các trình dược viên có quyền làm tốt nhất phận sự của mình. Tất cả phụ thuộc vào bác sỹ điều trị và ở một mức độ nào đó là các dược sỹ lâm sàng.

———–
Tài liệu tham khảo:

[1] Kim Fox, Ian Ford, P Gabriel Steg, Michal Tendera, Roberto Ferrari, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators: Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 372, Issue 9641, Pages 807 – 816

Khi những đêm trực đi qua…

Vừa ngồi đọc note của Goth trên Facebook. Xét trên một khía cạnh nào đó, suy nghĩ của Goth là suy nghĩ của tôi mấy năm về trước. Điều đó cũng dễ hiểu, khi chúng ta đi trên cùng một con đường, với cảnh sắc giống nhau, với những bông hoa hay khóm cỏ dại chẳng mấy thay đổi theo ngày tháng. Thế thì cảm xúc sẽ tương đồng. Chỉ không biết 3-4 năm nữa, Goth có giống tôi bây giờ, khi đã nhìn thấy quá nhiều (dù nhiều chuyện vẫn chưa nhìn rõ). Em trăn trở vì một trường hợp tử vong mà lẽ ra đã sống – những ca như thế đập vào mắt tôi hàng ngày. Đó có thể là một bệnh nhân lẽ ra cần được thở máy sớm nhưng không thể (vì không có máy thở), có thể là một bệnh nhân bị cấp cứu chậm trễ (vì bác sỹ phải “leo” qua cả một rừng người nhà đang nằm ngủ ngon lành dưới đất), vv và vv… Và còn bao nhiêu cái nho nhỏ nữa, như bệnh nhân chỉ được thử đường máu 3h một lần thay vì mỗi 1h, hay không được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dù đã có chỉ định, bệnh nhân thiếu tiền, kíp trực neo người và mệt mỏi vì gánh nặng của những việc “bull shit” không tên,… Bao nhiêu lý do để việc điều trị chưa thể tối ưu. Chẳng có gì hoàn hảo, nhất là việc thực hành y học ở Việt nam. Điều này Goth có hiểu? Những người ngoại đạo có hiểu?

Khi ép tim cho bệnh nhân, liệu Goth có cảm nhận được sự bất lực của người bác sỹ trực. Dù chúng ta có nỗ lực hết sức với 100% sức lực, và thực hành đầy đủ các bước cấp cứu, thì vẫn là vô nghĩa. Mọi thứ đều trở thành vô nghĩa, khi bệnh nhân tử vong.

Mà có mấy khi mỗi chúng ta đủ tinh thần và sức lực để nỗ lực được đến 100% khả năng như thế?

Tháng 8.2009

Năm thứ hai nội trú

Dinh Linh