Một trường hợp cơn tim nhanh

Bệnh sử như sau: Bệnh nhân nam 23 tuổi, chưa xuất hiện cơn tim nhanh lần nào, chưa phát hiện bệnh tim mạch. Vào viện vì cơn tim nhanh ngày thứ 3.
Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, không khó thở. Nhịp tim đều, tần số 200 CK/phút. Huyết áp: 110/60 mmHg.

Đây là điện tâm đồ ghi được khi bệnh nhân nhập viện.

Điện tâm đồ khi vào viện

Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.

Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:

Điện tâm đồ sau truyền amiodarone

Câu hỏi đặt ra là: chẩn đoán và xử trí cơn tim nhanh như thế có chính xác không?

Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:

1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.

Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.

2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS

Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.

3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.

Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.

Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:

– Thường có trục trái, blốc nhánh phải

– QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)

– Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6

– Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)

– Đáp ứng với verapamil

– Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]

Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, với liều 1,5-2,5 mg tiêm tĩnh mạch.

Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)

Tài liệu tham khảo:

1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404

2. Pérez Díez, D., Brugada, J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. ESC E-Journal Vol 8.

2 thoughts on “Một trường hợp cơn tim nhanh

  1. Học EKG rồi, cảm thấy hiểu bài viết này hơn. Thêm một kinh nghiệm nữa cho việc đọc EKG.

    EKG này lúc đầu nhìn vào, em chỉ thấy nhịp đều, nhanh, QRS thanh mảnh, trục trái và block nhánh phải. Sóng giống sóng P ở các chuyển đạo trước tim, em ko nhìn thấy, chỉ thấy ở V4 rất rõ hình ảnh cứ 1 sóng T cao thì có 1 sóng T thấp hơn.

    Em cũng muốn confirm là EKG sau truyền amiodarone, em thấy từ V2 đến V6 có hình ảnh như ST chênh lênh (hoặc đúng hơn là J point elevation) còn V1 có ST chênh xuống, không rõ có đúng ko ạ? Và nó là biểu hiện cho cái gì?

  2. Điện tâm đồ trong cơn tim nhanh có hình ảnh luân phiên sóng T (T wave alternans). Dấu hiệu này thường gặp trong cơn tim nhanh, không có gì đặc biệt. Điểm quan trọng là hình dạng sóng T không đồng nhất. Vì một số sóng T có sóng P rơi trùng lên.

    Điện tâm đồ ngoài cơn có ST chênh lên nhẹ (< 2 mm), không đặc hiệu cho bất cứ cái gì.

    Enjoy reading EKG!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s