Phỏng vấn Antonio Colombo

IMG_2625

Đợt SingLive 2013, mình có cơ hội ăn trưa cùng bác sỹ Antonio Colombo. Bác Colombo làm “đại sứ” cho sản phẩm stent sinh học tự tiêu của hãng Abbott Vascular. Buổi nói chuyện cùng các bác sỹ Việt Nam có lẽ là một phần trong hợp đồng với Abbott.

Antonio Colombo là một con khủng long của ngành tim mạch can thiệp thế giới, người đi tiên phong trong các thử nghiệm lâm sàng về can thiệp tổn thương chỗ chia đôi, người đầu tiên đề xuất một số kỹ thuật can thiệp tổn thương mạch vành mạn tính như “STAR”, “Knuckle wire”. Bác này viết rất nhiều sách, là thành viên ban biên tập của JACC, EuroPCR, và ban soạn thảo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch châu Âu. Dù vậy, khác với các bác sỹ Mỹ (như mấy giáo sư ở Mayo Clinic phát biểu là đề cập đến nghiên cứu với guideline), Colombo có vẻ không câu nệ sách vở lắm. Ngược lại, kinh nghiệm thực chiến rất nhiều. Mình được xem Colombo làm can thiệp vài lần, rất gọn gàng và theo đúng chiến lược đã vạch ra, không có thao tác thừa – có thể nói là rất “elegant”.

  • Bác sỹ Colombo, mấy ngày này ông rất bận rộn. Ông có mệt mỏi nếu chúng ta tiếp tục nói chuyện về can thiệp động mạch vành (PCI) hay không?
  • Không sao cả. Đấy là công việc của tôi rồi.
  • Chúng ta bắt đầu với ca can thiệp ông làm hôm qua. Tôi hơi ngạc nhiên khi họ chọn tổn thương vôi hoá phức tạp như vậy cho một ca can thiệp được truyền hình trực tiếp. Ông đã phải sử dụng kĩ thuật bóc tách mảng xơ vữa bằng mũi khoan (rotablation) ngay từ đầu.
  • Sử dụng rotablation sớm sẽ tiết kiệm được nhiều thời gian và chi phí. Khi đã chuẩn bị cẩn thận bằng rotablation, bạn sẽ không phải tốn quá nhiều bóng, guidewire để đưa dụng cụ qua tổn thương. Ngoài ra, trong nhiều trường hợp không dùng rotablation, khi cố gắng đẩy dụng cụ mãi không được, cuối cùng bạn sẽ lại phải quay lại với rotablation.
  • Ở cathlab của ông có làm nhiều rotablation hay không?
  • Không nhiều lắm, khoảng 5% số ca. Tôi cho rằng chúng ta đang sử dụng rotablation ít hơn mức cần thiết. Lẽ ra nên vào khoảng 10%.
  • Vậy tại sao các nghiên cứu đều không cho thấy hiệu quả lâm sàng của rotablation?
  • Đúng vậy. Tôi thấy các nghiên cứu đó có vấn đề về lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Họ không đưa vào những bệnh nhân mạch vành vôi hoá rất nặng. Đó là những ca mà sự cần thiết của rotablation là không cần bàn cãi. Họ chọn các tổn thương ít phức tạp hơn, và phân nhóm ngẫu nhiên có hay không dùng rotablation.
  • Một câu hỏi về mặt kỹ thuật: với rotablation, ông thường dùng guidewire nào, rotawire mềm (floppy wire) hay cứng (extra support wire)?
  • Luôn luôn là rotawire mềm. Nó có thể uốn theo lòng mạch và tránh được hiện tượng gập guidewire (wire bias).
  • Ông có đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân làm rotablation không?
  • Một câu hỏi hay. Dù nhiều người cho rằng không cần thiết, tôi luôn đặt tạo nhịp chờ trong các ca rotablation cho ĐMV phải, thân chung ĐMV trái, cũng như những trường hợp nguy cơ cao khác.
  • Giá thành của mũi khoan rotablation là một vấn đề đối với chúng tôi.
  • Đúng thế. Các bạn có biết khi bắt đầu ứng dụng kỹ thuật này, chúng tôi tái sử dụng các mũi khoan để giảm chi phí không?
  • Khi tái sử dụng, những tinh thể kim cương ở đầu mũi khoan vẫn ổn chứ?
  • Thông thường một mũi khoan có thể được dùng khoảng 10 lần. Chúng tôi tái sử dụng khoảng 5 lần. Sau mỗi lần, chúng tôi tiệt khuẩn bằng dung dịch Cidex. Đó là cách đơn giản và hiệu quả nhất.
  • Cám ơn gợi ý của ông. Trong ca can thiệp hôm qua, ông đặt rất nhiều stent tự tiêu? (Bioresorbable vascular scaffold, BVS). Ông có lời khuyên gì khi sử dụng stent này? Có gì khác biệt giữa BVS với các stent khác?
  • Có mấy điểm cần lưu ý. Thứ nhất, không được làm stent nở quá 0.5 mm so với kích thước của nó. Ví dụ, stent 3.0 mm chỉ được phép nở tối đa đến 3.5 mm. Thứ hai, cần bơm bóng từ từ. BVS không phải là khung thép. Khoảng 5-6 giây mới bơm lên 1 atm. Thời gian nở bóng quá lâu có thể làm bệnh nhân đau ngực. Nếu bệnh nhân đau ngực, chúng ta làm xẹp bóng. Sau đó lại tiếp tục bơm đến áp lực mong muốn, bắt đầu từ áp lực mà chúng ta làm xẹp bóng trước đó.
  • Còn việc nong bóng sau đặt stent thì sao?
  • Bạn có thể nong bóng áp lực cao đến 20-22 atm, nhưng không vượt quá đường kính stent 0.5 mm.
  • Thế còn với các tổn thương ở chỗ chia đôi, chúng ta có thể dùng BVS không?
  • Dĩ nhiên là vẫn dùng được.
  • Chúng ta vẫn có thể tiến hành nong bóng đồng thời cả nhánh bên và nhánh chính chứ (kissing balloon inflation)?
  • Có thể, một “nụ hôn” nhẹ nhàng thôi (nguyên văn: “Just a light kiss!”). Bóng ở nhánh bên chỉ nên nhô vào nhánh chính chút ít, không được tụt sâu vào nhánh chính nhiều quá, tương tự kỹ thuật TAP.
  • Mắt bên của stent BVS có đủ lớn để đẩy dụng cụ qua không, như bóng 3.0 chẳng hạn?
  • Mắt bên của BVS đủ lớn, nhưng tôi nghĩ đa phần nhánh bên chỉ cần bóng 2.5 mm là đủ.
  • Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với BVS thế nào? Dùng 2 thuốc trong 6 tháng?
  • Chưa có khuyến cáo chính thức. Tôi vẫn dùng 2 thuốc trong 12 tháng. Nếu có thể, tôi dùng ticagrelor thay cho clopidogrel. Ở Việt Nam đã có ticagrelor chưa? Prasugrel nữa?
  • Theo chúng tôi biết thì chưa có hai thuốc đó.
  • Để tăng hiệu quả, bạn có thể dùng 2 viên clopidogrel 1 ngày. Bây giờ Plavix đã hết thời hạn bảo hộ sản phẩm, có thể dùng thuốc gốc để giảm giá thành. Bạn có ticlodipine không?
  • Từ khi tôi tốt nghiệp trường Y tới giờ, tôi chỉ nhìn thấy ticlodipine trong sách giáo khoa.
  • Thật lạ, đó là một thuốc tốt. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của ticlodipine còn tốt hơn clopidogrel. Nhưng cần thận trọng hơn khi sử dụng. Ví dụ: phải theo dõi công thức máu thường xuyên trong giai đoạn mới dùng thuốc.
  • Hôm qua ông cũng dùng cả bóng phủ thuốc. Ý kiến của ông về bóng phủ thuốc thế nào?
  • Bóng phủ thuốc rất hiệu quả trong các trường hợp mạch nhỏ, tổn thương lan toả. Nếu bạn đặt một stent 2.5 x 30 mm chẳng hạn, chắc chắn nó sẽ tái hẹp. Ở Việt Nam có bóng phủ thuốc không, loại nào?
  • Bóng của BBraun, Eurocor,  Invatec.
  • Bóng Sequent của BBraun tốt. Còn bóng Dior của Eurocor tôi thấy không tốt lắm.
  • Bác sỹ Colombo, ông đã làm can thiệp mạch vành bao nhiêu năm rồi?
  • Ca can thiệp đầu tiên của tôi vào năm 1983. Khi đó, chúng tôi dùng stent tự giãn nở. Hoặc chúng tôi dùng loại stent nở bằng bóng nhưng không có bóng ở trong.  Nghĩa là tôi phải tự lồng một quả bóng vào trong lòng stent, bơm lên với áp lực 1 atm để bóng nở căng và áp vào stent, sau đó đẩy stent vào lòng ĐMV.
  • Thật may là bây giờ các hãng như Abbott đã làm giúp chúng ta công việc lồng bóng này.
  • Đúng vậy, rất cám ơn họ. Thời kỳ đầu, chúng tôi tái sử dụng tất cả các dụng cụ: bóng, ống thông can thiệp, guidewire, sheath,… Hãy nhớ rằng chỉ có 2 thứ mà chúng ta không thể tái sử dụng. Đó là stent và thuốc cản quang. Chúng tôi khử khuẩn bằng dung dịch Cidex. Sau khi dùng, bóng được lau rửa và vệ sinh sạch sẽ. Trong buổi sáng làm can thiệp, y tá sẽ đến sớm và ngâm trước dụng cụ vào dung dịch Cidex. Bạn chỉ cần ngâm Cidex trong vòng 1 giờ trước thủ thuật thôi. Nếu ngâm dụng cụ vào Cidex quá lâu, bóng và ống thông sẽ bị mềm đi. Chỗ các bạn có bác sỹ gây mê trong phòng can thiệp chứ?
  • Hoàn toàn không có.
  • Vậy nếu bệnh nhân ngừng tim hoặc suy hô hấp trong lúc can thiệp thì thế nào?
  • Chúng tôi cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt ống nội khí quản nếu cần thiết, cho bệnh nhân thở máy, và tiếp tục thủ thuật.
  • Các bạn tự đặt nội khí quản mà không cần bác sỹ gây mê? Bạn làm tôi nhớ đến bác sỹ Geoffrey Hartzler. Bạn biết ông ta chứ?
  • Không, chúng tôi không biết.
  • Bạn biết người đầu tiên làm PCI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim không?
  • Không.
  • Thế bạn biết người đầu tiên can thiệp mạch vành không?
  • Andreas Gruentzig.
  • Ông ấy là người nước nào?
  • Đức thì phải.
  • Ông ấy sinh ra ở đâu? Ca can thiệp mạch vành đầu tiên được tiến hành ở đâu?
  • Chúng tôi không biết.
  • Đó là những thứ các bạn nên tìm hiểu khi học PCI. Andreas Gruentzig sinh ra ở Dressen, Đông Đức. Nhưng ca PCI đầu tiên được tiến hành ở bệnh viện Swiss, Zurich, Thuỵ Sỹ. Thế bạn có biết ai là người đầu tiên sử dụng stent nở bằng bóng không?
  • Chúng tôi hoàn toàn không biết.
  • Đó là bác sỹ Palmaz. Stent đầu tiên là một khung thép dài 15 mm, liền một khối, rất cứng và to, gần như không thể đẩy trong lòng ĐMV. Người ta chỉ dùng để đặt stent cho đoạn gần động mạch liên thất trước. Sau đó một bác sỹ tên là Schatz đã suy nghĩ, tại sao không tách stent thành 2 đoạn, nối với nhau bằng một khúc nối ngắn như hai toa tàu? Như thế stent có thể uốn cong và đẩy trong lòng ĐMV gấp khúc. Đấy là stent Palmaz-Schatz. Bác sỹ Schatz đã tiêu tốn 7 triệu USD cho việc thiết kế khúc nối đó
Stent Palmaz-Schatz
Stent Palmaz-Schatz
  • Như vậy, ở giữa 2 đoạn stent sẽ có một vùng không được che phủ bởi stent?
  • Có sao đâu, dù hình ảnh trên phim chụp mạch vành có thể không đẹp lắm. Nếu chúng ta nong bóng tốt thì sẽ không bị tái hẹp. Nhiều bác sỹ cứ muốn phủ kín toàn bộ mạch vành bằng stent. Hoàn toàn không cần thiết. Hồi trước, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu để chứng minh stent có khúc nối sẽ bị tái hẹp ở vị trí khúc nối. Nhưng chúng tôi đã thất bại.
  • Tỉ lệ tái hẹp không thay đổi?
  • Không thay đổi gì cả. Khi đó stent rất đắt, giá khoảng 2000 Lia. 2000 Lia thời ấy là một món tiền lớn, 5000 Lia là đủ mua cái ô-tô. Có lần, vì bệnh nhân không đủ tiền, tôi đã cắt stent Palmaz-Schatz thành 2 đoạn, đặt vào 2 vị trí cho người bệnh.
  • Thật đáng ngạc nhiên. Ông dùng cái gì để cắt?
  • Tôi dùng kéo vô khuẩn. Đó là những ngày đầu tiên của tất cả chúng ta. Nghe này, nếu bệnh nhân tổn thương nhiều mạch vành mà không có điều kiện kinh tế, bạn hãy lấy một stent dài, Xience 38 mm chẳng hạn, tháo quả bóng trong đó ra, và lấy kéo cắt nó thành 2,3 đoạn. Bạn sẽ có vài cái stent để dùng. Tin tôi đi, chúng ta có thể làm như thế.
  • Ý tưởng này có vẻ thú vị. Nhưng chắc các nhân viên Abbott ngồi đây sẽ không mấy hào hứng đâu. Ông đã bao giờ làm stent có màng bọc (covered stent) từ stent và bóng chưa?
  • Hồi trước, chúng tôi làm stent có màng bọc bằng stent và tĩnh mạch của người bệnh. Khi bệnh nhân thủng mạch vành, chúng tôi bóc một đoạn tĩnh mạch và lấy nó làm màng bọc. Một bác sỹ người Hy Lạp, mà tôi không  nhớ tên, sử dụng động mạch quay thay cho tĩnh mạch. Ông ấy đã đăng vài bài báo về kỹ thuật này. Động mạch quay sẽ bị tắc và phải bỏ đi, nhưng điều quan trọng là bệnh nhân sống sót. Cathlab của các bạn có stent có màng bọc hay không?
  • Chúng tôi không có.
  • Bạn xử trí thế nào khi thủng mạch vành?
  • Chúng tôi bơm bóng ở đoạn gần mạch vành để bít dòng máu. Chọc dịch màng tim nếu cần.
  • Tỉ lệ thủng mạch vành ở trung tâm bạn có cao không? Nguyên nhân phổ biến nhất là gì?
  • Tôi không có con số chính xác. Thường do đầu tận của guidewire chọc thủng mạch vành. Một số trường hợp bơm bóng quá căng gây vỡ mạch vành.
  • Đầu xa guidewire chọc thủng mạch vành là nguyên nhân phổ biến nhất. Các bác sỹ trẻ thường ít để ý đến đầu xa guidewire, họ chỉ chăm chú vào tổn thương mà thôi. Guidewire đầu tay của bạn là gì?
  • Runthrough, Rinato,…
  • Tôi thích dùng BMW Universal, sau đó là Rinato. Với những tổn thương phức tạp hơn, tôi dùng Fielder FC. BMW là một guidewire khá an toàn. Cộng thêm Miracle và Confianza, tôi có tất cả những gì cần thiết. Quay lại với bác sỹ Geoffrey Hartzler và lý do tôi nhớ đến ông ấy trong lúc nói chuyện với các bạn. Geoffrey Hartzler là người đầu tiên can thiệp mạch vành cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Có lần tôi dự hội nghị và theo dõi ca can thiệp của bác sỹ Hartzler được truyền hình trực tiếp. Khi bệnh nhân bị rung thất, ông ấy đã nhảy ra đặt nội khí quản, rồi tiếp tục quay lại can thiệp mạch vành.
  • Đó chính xác là những gì chúng tôi phải làm. Khi bệnh nhân cấp cứu vào buổi đêm, các bác sỹ gây mê còn ngủ ở nhà. Nếu đợi họ đến đặt nội khí quản thì phải đợi tầm 1 giờ.
  • Rất tốt. Cathlab của bạn làm nhiều ca không?
  • Vài nghìn ca một năm. Tôi không có con số chính xác.
  • Can thiệp đường mạch quay hay mạch đùi?
  • 90% số ca là làm theo đường mạch quay.
  • Sử dụng ống thông 5F hay 6F?
  • 6F, dĩ nhiên rồi. Đôi khi chúng tôi mới dùng ống thông 5F.
  • Thế còn can thiệp tim bẩm sinh thì sao? Bít thông liên nhĩ, đóng lỗ bầu dục? Can thiệp van tim?
  • Có, ở Hà nội làm nhiều tim bẩm sinh. Ở TP HCM có bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 cũng vậy. Chúng tôi làm nhiều ca nong van hai lá. Nong van động mạch chủ ít hơn.
  • Thay van động mạch chủ qua da?
  • Chúng tôi chưa làm. Nếu một bệnh nhân Việt nam có thể chi trả 50000 USD cho thủ thuật này, họ đủ khả năng sang Singapore điều trị.
  • Thật lạ, có những người nhiều tiền như thế ư? Dân số Việt Nam là bao nhiêu?
  • 90 triệu. TP HCM có 9 triệu, Hà nội ít hơn.
  • Như vậy số ca can thiệp sẽ tăng lên nhanh chóng. Cách đây vài năm, tôi đến bệnh viện P. của Bắc Kinh, họ nói họ làm 400 ca can thiệp một năm. Ngày nay, con số đó đã tăng thành 6000.
  • Tôi nghĩ rằng điều quan trọng không phải làm quá nhiều mà làm mỗi ca với chất lượng tốt.
  • Cả hai. Nếu đông bệnh nhân thì bạn vẫn phải làm nhiều, đồng thời đảm bảo chất lượng. Bạn biết bác sỹ Roxana Mehran chứ?
  • Tôi biết. Bác sỹ Mehran nhiều năm làm đồng chủ tịch TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics).
  • Bác sỹ Mehran làm ở bệnh viện Mount Sinai. Ở đấy có 7 phòng can thiệp. Mỗi năm làm trung bình 6500 ca. Có ngày làm 40 ca can thiệp. Điều quan trọng là họ làm với tỉ lệ biến chứng rất thấp. Cách mà họ can thiệp cũng giống như người ta sản xuất cà phê mà tôi đang uống đây, hoặc như dây chuyền sản xuất bánh quy. Chiếc bánh quy nào cũng được làm ra với quy trình giống hệt nhau. Mọi thứ đều theo quy trình chuẩn. PCI đã phát triển đến mức biến chứng gần như không được phép xảy ra nữa. Biến chứng không có gì tốt. Không tốt cho bệnh nhân, không tốt cho bác sỹ, không tốt cho bệnh viện. Danh tiếng của bệnh viện bị ảnh hưởng. Các chi phí sẽ tăng cao do tốn nhiều dụng cụ hơn và người bệnh phải nằm viện lâu hơn.
  • Ý kiến của bác sỹ khi bệnh nhân bị tụt áp trong lúc can thiệp? Có dùng thuốc vận mạch hay không?
  • Không, tôi ít khi dùng. Tuỳ thuộc vào vùng nhồi máu, tôi có xu hướng bù dịch tích cực. Hoặc tôi dùng bóng ngược dòng động mạch chủ, hay tiêm atropin. Nếu huyết áp vẫn thấp, tôi dùng dopamine, noradrenaline, adrenaline.
  • Chúng tôi biết truyền dịch là một biện pháp tốt.
  • Đúng vậy, nhất là khi bệnh nhân suy thận. Tôi không dùng N-acetyl cystein bao giờ. Nó không hại gì cả, nhưng không có tác dụng. Bù dịch là cách duy nhất. Khi chức năng tim tốt, tôi bắt đầu truyền dịch nhanh ngay khi người bệnh nằm lên bàn can thiệp. Có lúc truyền tới 2 lit. Tuy nhiên, luôn nhớ rằng bóng ngược dòng động mạch chủ rất hiệu quả.
  • Còn hiện tượng dòng chảy chậm thì sao? Ông có hay dùng thuốc ức chế GP 2b3a trong trường hợp đó không?
  • Không, cái đó không tác dụng mấy. Tốt nhất là dùng nicardipine và nicorandil.
  • Các sách giáo khoa đều nói nên dùng adenosine và verapamil.
  • Hai cái đó cũng tốt. Nhưng tốt nhất là nicorandil. Và cần phải tiêm vào đoạn xa mạch vành. Hãy trả lời tôi, các bạn tiêm thuốc vào đoạn xa mạch vành như thế nào?
  • Chúng tôi thường tiêm qua micro-catheter, như Finecross, hoặc tiêm qua ống hút huyết khối.
  • Với Finecross, bạn phải rút guidewire ra. Có một cách khác để bạn không bị “mất” guidewire. Lấy một quả bóng, 2.0 chẳng hạn, bơm căng nó lên ngoài cơ thể người bệnh. Khi bóng được bơm căng, lấy kim nhỏ chích vài lỗ. Sau đó bạn đưa bóng vào mạch vành đoạn xa, và bơm thuốc qua bóng. Trong 1 ca can thiệp mạch vành, chúng ta thường dùng vài quả bóng. Vì thế, bóng rất sẵn.
  • Ông có lời khuyên nào cho các bác sỹ tim mạch trẻ không?
  • Hay luôn suy nghĩ và đổi mới để mọi thứ tốt hơn, chuẩn mực hơn. Như ngày hôm nay các bạn dùng ống thông 6F để can thiệp, hãy cố gắng nghĩ cách để dùng ống thông 5F một cách thường quy.

3 thoughts on “Phỏng vấn Antonio Colombo

  1. You share interesting things here. I think that your
    website can go viral easily, but you must give it initial boost and i know how to
    do it, just type in google (with quotes) for – “mundillo traffic increase make your website go viral”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s