Một trường hợp cơn tim nhanh

Bệnh sử như sau: Bệnh nhân nam 23 tuổi, chưa xuất hiện cơn tim nhanh lần nào, chưa phát hiện bệnh tim mạch. Vào viện vì cơn tim nhanh ngày thứ 3.
Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, không khó thở. Nhịp tim đều, tần số 200 CK/phút. Huyết áp: 110/60 mmHg.

Đây là điện tâm đồ ghi được khi bệnh nhân nhập viện.

Điện tâm đồ khi vào viện

Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.

Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:

Điện tâm đồ sau truyền amiodarone

Câu hỏi đặt ra là: chẩn đoán và xử trí cơn tim nhanh như thế có chính xác không?

Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:

1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.

Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.

2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS

Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.

3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.

Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.

Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:

– Thường có trục trái, blốc nhánh phải

– QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)

– Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6

– Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)

– Đáp ứng với verapamil

– Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]

Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, với liều 1,5-2,5 mg tiêm tĩnh mạch.

Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)

Tài liệu tham khảo:

1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404

2. Pérez Díez, D., Brugada, J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. ESC E-Journal Vol 8.

Âm thanh của C3

Phòng cấp cứu tim mạch C3. Một trong những đêm trực cọc ba cuối cùng. Tôi dậy khám bệnh nhân và khi về giường không muốn ngủ tiếp nữa. 4 giờ 30 sáng, tôi nằm yên lắng nghe những âm thanh của C3.

Bạn có nghĩ rằng mỗi khoa phòng trong bệnh viện đều có điểm đặc trưng hay không, tựa như mỗi người  chúng ta có một “cá tính riêng”? Rất khó mô tả “cá tính” ấy, chỉ biết rằng với những bệnh phòng “cá tính” mạnh, ngay khi bạn bước chân vào, thì mọi thứ thuộc về bệnh phòng ấy sẽ đồng thời ập đến với bạn trong chưa đầy 10 giây đồng hồ. Tất cả thấm vào từng giác quan, len lỏi vào bộ não bạn, tác động đến suy nghĩ của bạn, khiến bạn dù nhắm mắt vẫn biết được mình đang ở đâu. Tôi nhớ khoa điều trị tích cực (ICU) ở Bạch Mai, với những tiếng “tít tít” của máy thở đã đi vào giấc mơ của tôi trong các đêm trực thời sinh viên. Bây giờ khi xem T.V, nghe tiếng “tít tít” quen thuộc ấy, là tôi biết ngay truyền hình đang chiếu về khoa ICU. Tôi nhớ phòng khám cấp cứu ngoại Việt Đức, với mùi vị không thể nhầm lẫn của phòng lưu; nó là hỗn hợp của mùi máu, mùi xăng dầu, mùi đất cát dính trên người bệnh nhân tai nạn giao thông, và mùi mồ hôi của gần 1000 con người vào ra mỗi ngày (tính cả nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà). Tôi nhớ cả khoa sơ sinh ở viện Nhi Trung ương, với tiếng máy lạnh chạy ro ro, tiếng bước chân của các chị y tá thoăn thoắt mà không ồn ào, cùng tiếng trẻ sơ sinh oe oe nhè nhẹ trong từng lồng kính chiếu ánh sáng trắng vàng,…

Thế vào lúc 4 giờ 30 sáng, bạn có thể cảm nhận được gì từ “cá tính” của nơi mình đã gắn bó hơn 100 buổi trực? Đêm khuya tĩnh lặng, tôi nghe từng âm thanh riêng lẻ, hình dung nó phát ra từ đâu, hình dung ra cả bệnh nhân đang nằm cạnh đó.

Đầu tiên là những tiếng tít kéo dài của bơm tiêm điện báo sắp hết thuốc, có lẽ phát ra từ giường số 3, nơi một bệnh nhân được truyền dobutamine ngày này qua ngày khác. Chị y tá dường như cũng đã nghe thấy tiếng tít ấy – một âm thanh chẳng dễ chịu với chị chút nào. Lát nữa thôi chị sẽ ngao ngán ra thay thuốc và tự hỏi bao giờ thì quy trình truyền thuốc – hết thuốc – thay thuốc này mới kết thúc. Khi người bệnh ra viện, hay khi người bệnh tử vong?

Một âm thanh khác, đều đều buồn tẻ, là tiếng “tíc tíc” của máy monitor theo dõi. Máy khá mới (so với những thiết bị khác của C3), nhưng đã kịp mắc một bệnh mạn tính là luôn luôn bị nhiễu khi cắm điện. Muốn tìm sóng P trên monitor, muốn phân tích cơn tim nhanh là nhanh thất hay nhanh trên thất, muốn tìm hiểu những sóng kì quái xuất hiện trên màn hình là do nhiễu hay do … rung thất,… chỉ có cách duy nhất là rút phích cắm ra để máy chạy bằng pin. Tuy nhiên, điều quan trọng là máy vẫn sốc điện tốt. Trong đêm trực này, tôi đã sốc điện hai lần cho bệnh nhân rối loạn nhịp thất giường số 14. Người bệnh đang được truyền duy trì amiodarone. Tiếng “tíc tíc” đều đều cho biết nhịp tim của ông vẫn ổn.

Máy móc của C3 rất dễ kêu, vì một nguyên nhân nào đó. Máy thở của bệnh nhân giường số 7 đang phát ra những chuỗi “tít tít tít te” tẻ ngắt. Suốt buổi tối, tôi đã cố gắng tắt âm thanh đó đi mà không được. Có thể đường ống dẫn khí bị rò, có thể bộ phận làm ẩm bị hỏng, có thể tôi không biết cách cài đặt thông số hợp lý. Dù sao thì bệnh nhân vẫn nằm yên. Đã thở máy hơn 2 tuần, đã thử rút ống rồi phải đặt ống lại, đã mở khí quản, dường như người bệnh (Glassgow 14 điểm) tạm hài lòng với chiếc máy cùng các âm thanh đã trở thành quen thuộc kia. Chỉ có thầy thuốc là bất lực.

Tôi nghe tiếng lăn trở của những bệnh nhân khó ngủ. Âm thanh rất gần, chắc phát ra từ giường 21, nơi hai bệnh nhân già đang nằm “úp thìa” trong đống ngổn ngang chăn bông và gối. Một bệnh nhân phình tách động mạch chủ ngực, đã được truyền 3g Perfalgan chỉ trong ngày hôm nay. Có thể chỉ ít phút nữa thôi, sẽ xuất hiện âm thanh tôi không muốn nghe, tiếng rên vì đau của người bệnh. Cùng với đó là tiếng vỗ nhè nhẹ của bà vợ lên ngực bệnh nhân – tiếng vỗ mà chúng ta “cảm nhận” nhiều hơn là “nghe thấy”.

Còn gì nữa? Đêm nay chắc phòng khám cấp cứu ít bệnh nhân, nên tôi không được nghe tiếng xe điện chuyển bệnh nhân từ khoa A9 vào. Có lần nội trú đã bình bầu đấy là âm thanh đáng sợ nhất trong mỗi đêm trực. Nó đến vào lúc nửa đêm, khi mờ sáng, giữa lúc bạn đang mệt mỏi nhất, không muốn làm việc nhất. Mắt díp lại, nhịp tim chậm, hoạt động trao đổi chất ở mức tối thiểu… Mặc kệ thôi, sớm muộn gì thì bạn cũng phải lồm cồm bò dậy, bởi sau tiếng xe điện sẽ là tiếng lách cách của cáng chạy trên nền gạch, cùng với hàng loạt âm thanh nhốn nháo khác mà phòng khám “nhân tiện” chuyển vào. Bạn mở mắt, hình dung cảnh các em sinh viên đang đẩy bệnh nhân trên cáng, theo sau là người nhà bệnh nhân, lo âu, căng thẳng. Y tá thì tất tả chạy đi đặt đường truyền. Đố ai tiếp tục ngủ được!

Phòng C3 tim mạch là một nơi lạ kì, bởi bên cạnh những phút cấp cứu căng thẳng tột độ, đôi lúc nó đem lại cho chúng ta cảm giác “lao xao” của các phiên chợ sớm. Vài bệnh nhân bắt đầu thức giấc, chuyện trò nho nhỏ. Những tiếng ngáp, vươn vai uể oải. Tiếng dép khua loẹt quẹt của người nhà đưa bệnh nhân đi vệ sinh. Tiềng xầm xì buôn chuyện phát ra từ dãy giường xếp kê dọc hành lang. Vài tiếng thở dài thưa thớt… 30 phút nữa, có thể nghe được tiếng rao vặt bán nước sôi, bán trứng luộc, bán bánh mì hay xôi nóng… Mọi người sẽ ùn ùn kéo ra mua. Trong khi bác sỹ trực bụng đói cắm cúi bên máy tính hoàn thành báo cáo giao ban…

* * *

Với tôi, mỗi âm thanh ở phòng C3 ít nhiều gì cũng đem lại cảm giác “bất an”. Nhưng  nếu C3 êm đềm cả đêm như khoa Cơ Xương Khớp, liệu nó có thân thiết và gắn bó với nội trú tim mạch đến thế?

4 giờ 30 sáng. Tôi nghe từng âm thanh nhỏ nhất, và biết mình đang ở C3, phòng C3 của chúng tôi, chứ chắc chắn không phải một nơi nào khác.

Tháng 3.2011

Đinh Linh

Những rào cản nhỏ

Một ngày không cathlab. Tôi mở email, lướt qua những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc tim mạch mới, và nghĩ về tầm quan trọng của điều trị nội khoa. Giáo sư Malcolm Bell (trung tâm tim mạch Mayo Clinic) từng bảo “Các bạn có những kĩ thuật rất hiện đại như IVUS, FFR. Nội trú liên tục hỏi tôi về CRTICD. Tuy nhiên các bạn lại chưa có một đơn vị cấp cứu mạch vành thật sự”. Tôi hiểu điều ông nói. Đó là suy nghĩ tất yếu của ông sau 2 ngày làm việc tại phòng C3 tim mạch, chứng kiến 60% bệnh nhân bệnh mạch vành không được dùng thuốc chẹn bêta giao cảm, chứng kiến các bác sỹ xóa ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim bằng lidocain (nguyên văn lời ông: “We stopped using lidocain since I was a resident, 30 years ago”), hay cho bệnh nhân tim nhanh thất 1 viên Cordarone một ngày, vv và vv… Đấy là chưa kể hàng loạt tên thuốc ông mới nhìn thấy lần đầu (Procoralan chẳng hạn). Nói thật tôi hết sức xấu hổ khi ông bảo tôi mở guidelines và xem lại khuyến cáo (mức IA) về vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim, hay mở sách đọc lại về liều tấn công của amiodarone trong dự phòng cơn tim nhanh thất. Không phải tôi chưa từng đọc những cái đó, nhưng nếu tôi chưa thể đưa các kiến thức trong sách giáo khoa vào thực hành lâm sàng, không gì có thể bào chữa cho tôi.

Đặt bút kê 8 viên Cordarone một ngày (1600 mg) là một thách thức tâm lý không mấy dễ chịu cho mỗi thầy thuốc, nhất là thầy thuốc trẻ. Tương tự, có bao nhiêu rào cản cho việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim! Nhưng có lẽ, những rào cản như thế rồi sẽ mất đi. Chuyên ngành tim mạch đầy thách thức (và hấp dẫn) ở chỗ mọi điều đều quá khó để dự đoán. Ở bệnh nhân này xác suất xuất hiện rối loạn nhịp thất là bao nhiêu phần trăm, dùng thuốc nào thì tốt, thuốc này có cải thiện tiên lượng hay chỉ làm giảm triệu chứng…? Đó là lý do tại sao chúng ta cần đến các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Khuyến cáo và sách giáo khoa được viết dựa trên kết quả của những thử nghiệm ấy. Các nghiên cứu vẫn luôn là điểm tựa vững vàng cho người thầy thuốc, chứ không phải là một niềm tin vô hình (và lắm khi mơ hồ) nào đó.

15 năm trước, khi thầy Tuấn C4 vào nội trú, người ta vẫn dùng dung dịch GIK (Glucose, Insulin, Kali) để truyền cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bây giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, aspirin (300 mg), clopidogrel (600 mg) và statin (40 mg) đã trở thành phác đồ thường quy.

4 năm trước, khi tôi mới vào nội trú, người ta thường dùng amiodarone để cắt cơn tim nhanh bằng cách pha 1 ống (150 mg) vào 500 mL muối sinh lý và truyền rả rích (xxx giọt/phút chẳng hạn). Đó không phải là cách mà các chuyên gia nhịp học sử dụng, không phải là liều dùng được khuyến cáo trong sách giáo khoa. Giờ đây, nội trú nào cũng nắm rõ liều amiodarone: 150 mg trong 10 phút đầu tiên, 1 mg/phút trong 6 giờ sau đó, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo.

Tin rằng 4 năm nữa sẽ khác.

Tháng 3.2011

Lễ tốt nghiệp

Bài phát biểu trong ngày tốt nghiệp bác sỹ nội trú.

 

Kính thưa …

Hôm nay, tôi rất vinh dự được đại diện cho các bác sỹ nội trú khóa 31 phát biểu cảm tưởng trong ngày tốt nghiệp. 

Thưa các thầy cô và các bạn, những ngày đầu tháng 1 năm 2007 là những ngày mà tôi sẽ không bao giờ quên. Đó là ngày chúng tôi nhận kết quả đỗ kì thi tuyển bác sỹ nội trú bệnh viện. Đó cũng là thời điểm chúng tôi chính thức bước chân vào một chặng đường mới nhiều khó khăn thử thách nhưng cũng tràn đầy cảm xúc. Bác sỹ nội trú là một loại hình đào tạo đặc thù và truyền thống của ngành Y. Nhưng hơn hết, vượt ra ngoài mọi bằng cấp, chứng chỉ, tên gọi “bác sỹ nội trú bệnh viện” đã hàm chứa bao nhiêu tự hào, là niềm mơ ước và phấn đấu của hầu như mọi sinh viên Y khoa khi tốt nghiệp. Đây là niềm tự hào được xây dựng bởi rất nhiều thế hệ thầy thuốc đi trước, từ những khóa nội trú đầu tiên. Chính vì thế, đỗ nội trú là niềm vinh dự nhưng cũng là thử thách đối với mỗi chúng tôi.

Vậy mà ba năm học thấm thoắt đã trôi qua. Trong mỗi chúng ta ngồi đây, hẳn vẫn còn vẹn nguyên kí ức về những ca lâm sàng bỡ ngỡ đầu tiên, sự căng thẳng trong những đêm trực đầu tiên, hay niềm vui khi lần đầu tiên điều trị một ca bệnh thành công. Ba năm coi bệnh viện là nhà, chúng tôi đã học tập và làm việc với niềm tin mình đang được rèn luyện trong môi trường đào tạo y khoa tốt nhất, bên cạnh những người thầy giỏi nhất. Dù khó khăn vất vả, dù nhiều lúc thất bại, và cả nhiều lần trả giá đau lòng, nhưng hôm nay chúng tôi cảm thấy vô cùng tự hào vì đã hoàn thành tốt chặng đường gian nan đó.

Ba năm học vừa qua chỉ là những bước chập chững đầu tiên trong sự nghiệp y khoa. Tuy đầy vinh dự, nhưng “nội trú” vẫn là danh từ chỉ các bác sỹ đang trong quá trình học hỏi để tự hoàn thiện và tiến bộ hơn. Ngày hôm nay, khi chính thức không còn được gọi là “bác sỹ nội trú” nữa, chúng tôi hy vọng chất lượng chuyên môn của người thầy thuốc đã trưởng thành không chỉ thể hiện qua tên gọi bên ngoài, mà những kinh nghiệm và kiến thức tích lũy được sẽ chuyển thành năng lực và bản lĩnh nghề nghiệp bên trong, với một quá khứ từng là “nội trú”.

Trong niềm vui hân hoan của ngày tốt nghiệp ra trường, thay mặt các bạn, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô – những người thày, người anh, người đồng nghiệp đã tận tình giúp đỡ chúng em suốt ba năm qua. Các thày cô đã truyền dạy cho chúng em kiến thức, phương pháp tư duy, tình yêu nghề, và hơn hết là lòng nhân ái đối với mỗi bệnh nhân. Những kiến thức sách vở, hay các kĩ thuật chẩn đoán và điều trị hiện đại rồi sẽ có lúc lỗi thời, chỉ có lòng yêu nghề và sự đồng cảm cùng người bệnh là còn mãi, để làm động lực cho chúng em vững bước đi trên con đường đã chọn. 

Cuối cùng, xin cảm ơn tất cả các bạn nội trú khóa 31 đã cho tôi niềm vinh dự được thay mặt các bạn phát biểu cảm tưởng trong buổi lễ này. Cảm ơn các bạn đã cùng tôi đi hết một chặng đường chông gai, để chuẩn bị đi tiếp một chặng đường còn chông gai hơn. Đó là con đường trở thành người bác sỹ có đủ năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp, để luôn xứng đáng với danh hiệu “bác sỹ nội trú bệnh viện”.

 

Hà nội, tháng 1.2011

 

Rút ống

“Rút ống” ở đây là ống nội khí quản (tracheal tube). Khi trước mình rất ham đặt ống, có ca cấp cứu nào cũng xin các anh chị khóa trên cho làm, để “lên level”. Nhưng từ năm thứ ba trở đi lại thích rút ống hơn. Kì công đặt một cái ống vào làm gì, nếu sau này không thể rút được nó ra? Đặt ống là bước đầu tiên của quá trình hỗ trợ thông khí xâm nhập, rút ống hoàn tất quá trình đó; có thể coi như một thắng lợi, dù đôi khi rất nhỏ nhoi, của thầy thuốc và bệnh nhân trước bệnh tật.
Từ ngày mình quay lại C3 đến giờ (khoảng 3-4 tuần), ở C3 đã rút ống được 5 ca. Khi người ta phải đếm số lượng, nghĩa là điều đó rất được chờ đợi và ghi nhớ. Giang hồ vẫn đồn thổi một câu đáng sợ “Vào C3, ra … Văn Điển”, chung quy tại bệnh nhân C3 nặng quá. Hồi mình học nội trú năm nhất, hầu như toàn đặt ống và sau đó người bệnh tử vong, hiếm khi rút được ống. Bây giờ, 5 ca trong 4 tuần là con số không lớn, nhưng so với thời gian trước thì cũng đáng kể.
Đây là một tín hiệu vui. Khoảng nửa năm nay ở C3 dùng máy thở Savina thay cho loại máy cũ LifeCare (mà anh em vẫn gọi đùa là máy nhồi khí). Dân tim mạch dù kiến thức về máy thở rất bập bõm so với dân hồi sức, nhưng ít nhất cũng có dịp thực hành những “bài” thông khí nhân tạo cơ bản. Dạo này C3 có nhiều em điều dưỡng viên mới, trẻ khỏe nhiệt tình, việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở máy cũng tốt hơn. Nói chung, rút được ống khiến bác sỹ tự tin hơn khi chỉ định thông khí nhân tạo sớm cho người bệnh.
Trong 5 ca rút ống, có 2 ca lúc đặt ống mình đã nghĩ là sẽ tử vong. Thế mà cuối cùng lại sống khỏe. Từ đây rút ra 2 bài học. Một là, lắm khi chưa thể chẩn đoán bệnh, không biết diễn biến bệnh sẽ ra sao, nhưng vẫn cần cố gắng hết sức để làm những điều tốt nhất cho bệnh nhân, (ít nhất là không có bước đi nào sai lầm), cộng thêm sự kiên trì và theo dõi sát sao, đôi khi may mắn sẽ mỉm cười và người bệnh sẽ qua khỏi. Hai là, 2 ca “ăn may” có lẽ do hiểu biết hạn chế của bản thân. Trong y học, may mắn là thứ cuối cùng người thầy thuốc nghĩ đến. Thầy thuốc cần tiên lượng chính xác thay vì ngồi đợi bệnh nhân tự vượt qua. Nếu như thực sự kém cỏi thì rất cần ai đó chỉ ra sự kém cỏi ấy của mình. Tiếc là việc nọ kéo việc kia, chưa có thời gian ngồi nghiên cứu kĩ lưỡng lại hồ sơ bệnh án.
Tháng 12.2010
Dinh Linh

Trực bệnh viện Đại học Y

Trực bệnh viện Đại học Y

Tôi đang trực bệnh viện Đại học Y Hà Nội, không biết là đêm trực thứ bao nhiêu của năm thứ ba nội trú. Một đêm trực quá bình lặng, nếu so với phòng C3 luôn “sôi nổi” và ồn ã. Không mấy người thích trực trường Y, có lẽ vì buồn tẻ quá. Mà lũ nội trú tụi tôi vốn toàn loại “ngựa non”, thèm cảm giác adrenaline sôi lên trong máu của những ca sốc tim, suy hô hấp, hay cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Bệnh phòng sạch sẽ và lặng lẽ. Khoảng 5-6 bệnh nhân đến khám. Không quá ít, không quá nhiều. Tôi tiếp đón từng người với sự chậm rãi dễ chịu ngấm ngầm. Ở đây, nơi “yên bình” này, chúng tôi – thầy thuốc và bệnh nhân – có thể cư xử với nhau “đàng hoàng” hơn một chút. Nghĩa là thầy thuốc không phải to tiếng hay gắt gỏng, còn bệnh nhân tự dưng mất hẳn thói quen thì thào dấm dúi vào tay bác sỹ vài tờ tiền xanh đỏ. Tôi nhìn người bệnh mới nhất của mình bắt đầu được y tá cắm chai truyền dịch – một ca sốt phát ban, xét nghiệm máu không có gì đặc biệt, có lẽ sẽ ngủ đêm tại nhà sau khi hạ sốt – và tự hỏi điều gì thực sự quan trọng đối với mỗi bệnh nhân? Mọi sự so sánh đều khập khiễng, dĩ nhiên trong từng hoàn cảnh cụ thể cần cố gắng hết sức để đem lại lợi ích cho người bệnh. Nhưng nếu lợi ích đó là tối thiểu, mặc cho những nỗ lực tối đa, liệu có thể không buồn? Một đêm trực C3, cả lũ nội trú cũ mới đã hì hục cấp cứu bệnh nhân trong 2 tiếng, đặt tất cả những gì có thể đặt (nội khí quản, máy tạo nhịp, đường truyền tĩnh mạch trung tâm), chỉ để 10 phút sau đó y tá lặng lẽ rút hết những gì có thể rút. Không phải chỉ một lần chúng tôi đã nhìn thấy kết cục không thể đảo ngược. Khi cần chọn lựa giữa sự sống và cái chết, câu trả lời dường như đơn giản. Thực tế lâm sàng đôi khi chẳng giản đơn như thế.

Tôi vẫn thích phòng cấp cứu C3, bởi những va vấp, sương gió của nó đem lại các trải nghiệm không thể đong đếm. Nhưng bao nhiêu thứ “hoành tráng” mà lũ nội trú tụi tôi vỗ ngực tự hào, liệu có đem lại cho người bệnh sự thanh thản, như bệnh nhân sốt virus kia đang thanh thản nằm nhìn từng giọt dịch truyền chậm rãi rơi.

Năm thứ ba nội trú, đôi lúc vẫn có cảm giác chưa thể hiểu hết công việc mình đang làm.

Tháng 4.2010

“Those were the days, my friends…”

Hôm trước tụ tập liên hoan nội trú, để các anh chị năm cuối “giải đen” sau một kì thi vất vả, còn mấy em newbie năm đầu thì ra mắt các “đại ca”. Lâu lâu rồi mới có một “Resident Night” vui đến thế. Nhưng vài người không hứng thú tham gia. Mình với Yến B (nội trú khóa 29, đã ra trường được 1 năm), đều chẳng hiểu tại sao. Nghĩ lại, mình bây giờ không thân thiết với các anh chị em nội trú thì thân với ai. Công việc bận rộn, ở viện suốt ngày, thời gian chăm sóc cho gia đình chẳng có. Bạn bè thân thiết đứa đi nước ngoài, đứa lập gia đình, hoặc ai cũng bận bịu công việc sự nghiệp riêng, đâu phải lúc nào cũng gặp được nhau. Chỉ có nội trú, sáng cùng giao ban, trưa cùng ăn, chiều cùng trực buồng (hoặc cùng “đùn đẩy” nhau chuyện trực buồng), tối xuống phòng cấp cứu Tim mạch, chen nhau làm thủ thuật, đêm trực cùng chiến đấu ở C3, trông bệnh nhân nặng. Khi bệnh viện là nhà, thì nội trú như những anh chị em ruột thịt.

Nhớ hồi mình “còn bé”, tập làm thủ thuật, có mấy anh chị lớn đứng xung quanh cổ vũ bình luận (chỉ trỏ), run nhưng cũng vững tâm vài phần. Hay những tối thường trú, vào phòng bác sỹ trực thấy đông nghịt người, đứa ngồi internet tìm tài liệu, đứa chat chit YM, mấy đứa buôn chuyện; ngồi phịch xuống ghế than thở về một ca lâm sàng, để cả nhóm có dịp “mổ bò” sôi nổi. Nhớ những buổi trưa sinh hoạt chuyên môn theo kiểu “vừa học vừa ăn”, ai cũng buồn ngủ díp cả mắt, cứ phải đợi cơm hộp mới tỉnh ra. Nhớ nhất là những tối bệnh nhân nặng vào cấp cứu, nhân viên của viện hết giờ hành chính đi về hết, chỉ có đám nội trú hì hụi làm, dù “outcome” cực kì thấp. Và còn bao nhiêu buổi cà phê cà pháo, ngoài và trong giờ hành chính; các tiết mục nhậu nhẹt, cá độ này nọ (ví dụ: “Điện tâm đồ này anh đảm bảo tắc đoạn 1 LAD, nếu sai anh sẽ mời chú bữa bia”). Ai bảo cuộc sống nội trú là buồn tẻ!

Có biết bao việc để nội trú tâm sự, chỉ dạy cho nhau. Từ cách khám bệnh nhân, cách cho thuốc, cách chọc dịch màng tim hay đặt máy tạo nhịp, cách xin chữ kí để lần nào thày cũng duyệt, đến cách làm kiểm thảo tử vong, cách giải thích tình trạng nặng cho gia đình người bệnh, cách tự bảo vệ mình về mặt pháp lý trong các ca “nhạy cảm”, vv và vv… Hồi trước Kiddoc (nội trú khóa 30) thân với anh Tuấn A (khóa 28) một phần cũng vì anh Tuấn là người đầu tiên “cầm tay Kid dạy chọc dịch màng phổi”. Khi mình mới vào nội trú hay “lon ton” đi theo bà Yến B trong các đêm trực, học được lắm “võ” hay. Dạo ấy cám ơn Yến ghê gớm, vì cái gì cũng được tự làm, chị chỉ đứng “đỡ đầu”. Bây giờ mới biết nội trú lớn có “trẻ con” đi theo thật sung sướng và nhàn nhã (“trẻ con” chăm chỉ làm hết các việc tay chân rồi)… Thôi không tiết lộ nữa, để từ từ còn “chăn” mấy em khóa mới.

Rồi sau này, mỗi đứa sẽ theo một ngã rẽ khác nhau, ai biết được. Nhưng như chị Yến B nói với các em nội trú khóa 34 hôm trước (bên nồi lẩu): “Bây giờ bọn em ra đường, một là thủ thế, hai là xuất chiêu. Khi về với các anh chị nội trú Tim mạch thì không bao giờ cần nghĩ đến hai chuyện đó!”


Tháng 10.2009

L.B.

Chuyện kiểm thảo tử vong

Thỉnh thoảng lũ nội trú đang lảng vảng ở phòng C3 (Cấp cứu Tim mạch) lại bị bà y tá trưởng kéo vào phòng hành chính bắt làm kiểm thảo tử vong, theo đúng nguyên tắc “Cứ thấy đứa nào kí bệnh án cuối cùng thì bắt đứa đó kiểm thảo”. Phải có “nguyên tắc” vì công việc này chẳng ai muốn làm. Thay cho autopsy (khám nghiệm tử thi) vốn là điều bắt buộc, người ta yêu cầu phải điền đủ 3 trang A4 về thành phần kíp trực, diễn biến bệnh, nguyên nhân tử vong, thái độ của nhân viên y tế, vv và vv… mà thường là cuối cùng sẽ lẫn trong đống hồ sơ cũ kĩ không ai thèm đọc. Bệnh nhân không cứu lại được nữa, những vấn đề chuyên môn (và cả ngoài chuyên môn) thì tua trực cũng tự rút kinh nghiệm rồi. Ấy là chưa kể lắm bệnh nhân nặng nằm tại khoa cả tuần, mình vừa nhận trực thì tử vong, sau vài phút cấp cứu có đủ để hiểu rõ diễn biến bệnh và nguyên nhân chết? Thành ra tờ giấy kiểm thảo tử vong bỗng mang tính hình thức kinh khủng. Kết quả, ông nội trú nào cũng ngồi ngoáy vội vài dòng chung chung về diễn biến bệnh giai đoạn cuối để bà y tá mẫn cán hoàn thiện hồ sơ nộp cho phòng lưu trữ.

Hài hước nhất là phần “Thái độ của nhân viên y tế”, gồm các mục như: đón tiếp bệnh nhân thế nào, chẩn đoán bệnh thế nào, điều trị bệnh và cấp cứu ra sao, lúc bệnh nhân tử vong thì thế nào,… Phải viết về mình cũng khó ghê, không lẽ tự chê bai (có ai bắt Conrad Murray làm kiểm thảo cho cái chết của Michael Jackson)? Thế nên cứ nội trú lớn dạy nội trú bé, học thuộc khoảng 10 tính từ “đẹp đẽ” để điền vào giấy cho nhanh lẹ. Mọi biên bản đều theo cùng một khuôn. Đón tiếp người bệnh: ân cần niềm nở. Chẩn đoán bệnh: nhanh chóng, chính xác. Chăm sóc: chu đáo, tận tình. Điều tri: tích cực, đúng phác đồ. Cấp cứu: kịp thời, tận tâm. Khi bệnh nhân tử vong: cảm thông, chia sẻ. Đại khái thế. Nếu không theo mẫu mà tự ngồi “nghĩ” ra từng đó “mỹ từ”, mà lại phải khác nhau, thì chẳng đơn giản đâu nhé.

Một lần ngồi kiểm thảo tử vong, bỗng dưng hỏi nếu tất cả những gì mình viết về thái độ của nhân viên y tế là đúng, thì người bệnh có tử vong không, hay thực sự tiến trình bệnh là không thể đảo ngược dù chúng ta đã cố gắng hết sức? Nếu việc chăm sóc và điều trị hoàn hảo như thế, tại sao người bệnh vẫn chết? Lan man thêm một chút, thử chọn những “xú từ” thay cho “mỹ từ”. Như là, đón tiếp bệnh nhân: cáu kỉnh, gắt gỏng; chẩn đoán bệnh: chậm trễ; chăm sóc: lơ là, không chu đáo; điều trị: thiếu tích cực, không theo phác đồ chuẩn; cấp cứu: chậm chạp, thiếu phương tiện,… Đôi lúc thấy mấy “xú từ” này có vẻ quen quen…

Mỗi ca tử vong, dù ít dù nhiều, cũng là một thất bại của người thày thuốc – thất bại của cả quá trình điều trị, chứ không riêng gì giai đoạn cuối. Người bệnh đến với phòng Hồi sức cấp cứu đã như ngọn nến sắp tàn, những cơ hội để được sống lâu hơn, sống tốt hơn (nếu có) đã bị bỏ lỡ rồi. Nói như cuốn Washington, “The goals of critical care medicine are to save the lives of patients with life-threatening but reversible medical or surgical conditions and to offer the dying a peaceful and dignified death” (Nhiệm vụ của bác sỹ hồi sức là cứu sống những bệnh nhân còn có thể cứu, và đem đến cho người hấp hối một cái chết yên bình và xứng đáng). Thôi thì cố gắng hoàn thành cái nghĩa vụ nhỏ nhoi đó vậy. Để người bệnh được ra đi thực sự xứng đáng, để mỗi lần ngồi kiểm thảo tử vong không phải ân hận hay dằn vặt.

Tháng 8.2009

Dinh Linh

Tiếp thị thuốc – Câu chuyện của Procoralan

Khoảng 2 năm trở lại đây, Procoralan đổ bộ vào BV Bạch Mai, với cơ sở khoa học là nghiên cứu BEAUTIFUL đăng trên tờ Lancet, theo đó ivabradine giảm biến cố mạch vành ở những BN đau ngực ổn định, có giảm chức năng thất trái (EF<40%), và nhịp tim lớn hơn 70 [1]

Có 3 điểm đáng lưu ý ở nghiên cứu BEAUTIFUL: (1) đối tượng nghiên cứu là BN bệnh mạch vành ổn định (stable coronary artery disease), nghĩa là không phải nhóm nhồi máu cơ tim hay đau ngực không ổn định; (2) 87% số BN nghiên cứu được dùng thêm thuốc chẹn beta giao cảm, một thuốc đã được chứng minh từ lâu có hiệu quả trong bệnh mạch vành nhờ tác dụng giảm nhịp tim, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm triệu chứng đau ngực; và (3) ivabradine không cải thiện “primary endpoints”, nghĩa là không giảm tỉ lệ tử vong, không giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim, chỉ có tác dụng với các tiêu chí phụ (“secondary endpoints”), bao gồm giảm tỉ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim, giảm tỉ lệ tái can thiệp mạch vành. 3 điểm trên ít được đề cập trong các hội thảo hay tờ rơi về nghiên cứu BEAUTIFUL.

Tuy nhiên, “một nữa sự thật vẫn là sự thật”?, hoặc có lẽ nhờ SERVIER làm tiếp thị quá tốt nên hiện tại Procoralan (biệt dược của ivabradine) được sử dụng khá rộng rãi, ngay cả ở nhóm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. Một chuyện vui, năm 2007, khi GS James Dove, khi đó là chủ tịch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) sang Việt Nam dự hội nghị Tim mạch Việt-Mỹ, ông được mời đến khám cho một VIP, sau khi đọc đơn thuốc của VIP này thì có 2 thuốc mà GS James Dove lần đầu tiên nhìn thấy, đó là Vastarel (một thứ dược phẩm phổ biến mà không ai trong chúng ta tìm được nghiên cứu chứng minh tác dụng) và Procoralan.

Kết: Tớ chẳng có thù hằn gì với Servier cả. Tiếp thị thuốc là một phần không thể thiếu của hệ thống y tế, và các hãng dược phẩm cùng các trình dược viên có quyền làm tốt nhất phận sự của mình. Tất cả phụ thuộc vào bác sỹ điều trị và ở một mức độ nào đó là các dược sỹ lâm sàng.

———–
Tài liệu tham khảo:

[1] Kim Fox, Ian Ford, P Gabriel Steg, Michal Tendera, Roberto Ferrari, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators: Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 372, Issue 9641, Pages 807 – 816

Khi những đêm trực đi qua…

Vừa ngồi đọc note của Goth trên Facebook. Xét trên một khía cạnh nào đó, suy nghĩ của Goth là suy nghĩ của tôi mấy năm về trước. Điều đó cũng dễ hiểu, khi chúng ta đi trên cùng một con đường, với cảnh sắc giống nhau, với những bông hoa hay khóm cỏ dại chẳng mấy thay đổi theo ngày tháng. Thế thì cảm xúc sẽ tương đồng. Chỉ không biết 3-4 năm nữa, Goth có giống tôi bây giờ, khi đã nhìn thấy quá nhiều (dù nhiều chuyện vẫn chưa nhìn rõ). Em trăn trở vì một trường hợp tử vong mà lẽ ra đã sống – những ca như thế đập vào mắt tôi hàng ngày. Đó có thể là một bệnh nhân lẽ ra cần được thở máy sớm nhưng không thể (vì không có máy thở), có thể là một bệnh nhân bị cấp cứu chậm trễ (vì bác sỹ phải “leo” qua cả một rừng người nhà đang nằm ngủ ngon lành dưới đất), vv và vv… Và còn bao nhiêu cái nho nhỏ nữa, như bệnh nhân chỉ được thử đường máu 3h một lần thay vì mỗi 1h, hay không được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dù đã có chỉ định, bệnh nhân thiếu tiền, kíp trực neo người và mệt mỏi vì gánh nặng của những việc “bull shit” không tên,… Bao nhiêu lý do để việc điều trị chưa thể tối ưu. Chẳng có gì hoàn hảo, nhất là việc thực hành y học ở Việt nam. Điều này Goth có hiểu? Những người ngoại đạo có hiểu?

Khi ép tim cho bệnh nhân, liệu Goth có cảm nhận được sự bất lực của người bác sỹ trực. Dù chúng ta có nỗ lực hết sức với 100% sức lực, và thực hành đầy đủ các bước cấp cứu, thì vẫn là vô nghĩa. Mọi thứ đều trở thành vô nghĩa, khi bệnh nhân tử vong.

Mà có mấy khi mỗi chúng ta đủ tinh thần và sức lực để nỗ lực được đến 100% khả năng như thế?

Tháng 8.2009

Năm thứ hai nội trú

Dinh Linh