Một trường hợp cơn tim nhanh

Bệnh sử như sau: Bệnh nhân nam 23 tuổi, chưa xuất hiện cơn tim nhanh lần nào, chưa phát hiện bệnh tim mạch. Vào viện vì cơn tim nhanh ngày thứ 3.
Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, không khó thở. Nhịp tim đều, tần số 200 CK/phút. Huyết áp: 110/60 mmHg.

Đây là điện tâm đồ ghi được khi bệnh nhân nhập viện.

Điện tâm đồ khi vào viện

Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.

Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:

Điện tâm đồ sau truyền amiodarone

Câu hỏi đặt ra là: chẩn đoán và xử trí cơn tim nhanh như thế có chính xác không?

Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:

1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.

Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.

2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS

Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.

3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.

Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.

Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:

– Thường có trục trái, blốc nhánh phải

– QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)

– Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6

– Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)

– Đáp ứng với verapamil

– Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]

Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, với liều 1,5-2,5 mg tiêm tĩnh mạch.

Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)

Tài liệu tham khảo:

1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404

2. Pérez Díez, D., Brugada, J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. ESC E-Journal Vol 8.

Những rào cản nhỏ

Một ngày không cathlab. Tôi mở email, lướt qua những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc tim mạch mới, và nghĩ về tầm quan trọng của điều trị nội khoa. Giáo sư Malcolm Bell (trung tâm tim mạch Mayo Clinic) từng bảo “Các bạn có những kĩ thuật rất hiện đại như IVUS, FFR. Nội trú liên tục hỏi tôi về CRTICD. Tuy nhiên các bạn lại chưa có một đơn vị cấp cứu mạch vành thật sự”. Tôi hiểu điều ông nói. Đó là suy nghĩ tất yếu của ông sau 2 ngày làm việc tại phòng C3 tim mạch, chứng kiến 60% bệnh nhân bệnh mạch vành không được dùng thuốc chẹn bêta giao cảm, chứng kiến các bác sỹ xóa ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim bằng lidocain (nguyên văn lời ông: “We stopped using lidocain since I was a resident, 30 years ago”), hay cho bệnh nhân tim nhanh thất 1 viên Cordarone một ngày, vv và vv… Đấy là chưa kể hàng loạt tên thuốc ông mới nhìn thấy lần đầu (Procoralan chẳng hạn). Nói thật tôi hết sức xấu hổ khi ông bảo tôi mở guidelines và xem lại khuyến cáo (mức IA) về vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim, hay mở sách đọc lại về liều tấn công của amiodarone trong dự phòng cơn tim nhanh thất. Không phải tôi chưa từng đọc những cái đó, nhưng nếu tôi chưa thể đưa các kiến thức trong sách giáo khoa vào thực hành lâm sàng, không gì có thể bào chữa cho tôi.

Đặt bút kê 8 viên Cordarone một ngày (1600 mg) là một thách thức tâm lý không mấy dễ chịu cho mỗi thầy thuốc, nhất là thầy thuốc trẻ. Tương tự, có bao nhiêu rào cản cho việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim! Nhưng có lẽ, những rào cản như thế rồi sẽ mất đi. Chuyên ngành tim mạch đầy thách thức (và hấp dẫn) ở chỗ mọi điều đều quá khó để dự đoán. Ở bệnh nhân này xác suất xuất hiện rối loạn nhịp thất là bao nhiêu phần trăm, dùng thuốc nào thì tốt, thuốc này có cải thiện tiên lượng hay chỉ làm giảm triệu chứng…? Đó là lý do tại sao chúng ta cần đến các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Khuyến cáo và sách giáo khoa được viết dựa trên kết quả của những thử nghiệm ấy. Các nghiên cứu vẫn luôn là điểm tựa vững vàng cho người thầy thuốc, chứ không phải là một niềm tin vô hình (và lắm khi mơ hồ) nào đó.

15 năm trước, khi thầy Tuấn C4 vào nội trú, người ta vẫn dùng dung dịch GIK (Glucose, Insulin, Kali) để truyền cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bây giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, aspirin (300 mg), clopidogrel (600 mg) và statin (40 mg) đã trở thành phác đồ thường quy.

4 năm trước, khi tôi mới vào nội trú, người ta thường dùng amiodarone để cắt cơn tim nhanh bằng cách pha 1 ống (150 mg) vào 500 mL muối sinh lý và truyền rả rích (xxx giọt/phút chẳng hạn). Đó không phải là cách mà các chuyên gia nhịp học sử dụng, không phải là liều dùng được khuyến cáo trong sách giáo khoa. Giờ đây, nội trú nào cũng nắm rõ liều amiodarone: 150 mg trong 10 phút đầu tiên, 1 mg/phút trong 6 giờ sau đó, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo.

Tin rằng 4 năm nữa sẽ khác.

Tháng 3.2011

Những tia nắng ngập ngừng

Những tia nắng ngập ngừng

Tháng Tư luôn là khoảng thời gian thú vị trong năm, với những tia nắng đầu tiên và cơn mưa rào đầu tiên của mùa hạ. Tháng Tư này chợt ngập ngừng đôi chút. Cứ một buổi nắng thì hai buổi sầm sì u ám. Mưa rả rích và buốt lạnh. Có cảm giác mùa đông rét mướt vẫn lẩn quất đâu đây, còn mùa hạ thì ngập ngừng chưa tới.

Cái ngập ngừng của tiết trời như lây sang con người. Mình đi luân khoa Nội, khởi đầu bằng khoa Nội tiết. Xa rồi bệnh phòng Tim mạch tấp nập, ồn ã và nhốn nháo. Khoa Nội tiết là một thế giới thanh bình, yên tĩnh hơn. Sau mấy ngày đầu ngập ngừng, dần dần cũng quen với nhịp điệu chậm rãi và thận trọng ấy. Xét cho cùng thì chậm rãi có gì là xấu, bởi đa số bệnh nhân cần sự chăm sóc chu đáo và lâu dài của người thày thuốc, hơn là những pha can thiệp “hoành tráng” trong lúc thập tử nhất sinh. Dự định trong thời gian này sẽ tích cực đọc sách, nhưng mãi vẫn chưa hoàn thành một quyển rất cơ bản. Lại là sự ngập ngừng (đến quen thuộc) trong việc triển khai các kế hoạch. Bao giờ mới thay đổi được? Mùa hạ có thể ngập ngừng, nhưng thời gian thì không chờ đợi.

Tháng Tư có gì để nhớ? Trong những ngày nắng (hiếm hoi) đầu tháng, một đoàn giáo sư bác sĩ từ trung tâm y học Mayo Clinic tự bỏ tiền túi sang giảng bài ở bệnh viện Bạch Mai. Thật tuyệt vời khi có điều kiện tiếp xúc trực tiếp và học hỏi các chuyên gia đầu ngành; thay vì chỉ “nghe danh” qua guidelines hay các bài báo đăng trên New England, JACC,… Những cơ hội như vậy khiến ta bớt chông chênh, thêm niềm tin vào con đường đang chọn. Họ có thể ngập ngừng khi rời xa cái lạnh vùng Rochester để làm quen với miền nhiệt đới nóng bức oi ả, nhưng sự nhiệt tâm giúp đỡ là thứ chẳng còn gì phải ngập ngừng nữa cả.

Tháng Tư, thế là đã tròn một năm đi trực C3. Thủ thuật thành thạo hơn, xử trí tự tin hơn đôi chút. Nhưng vẫn còn nguyên nỗi sợ khó giải thích trong những đêm trực cô độc. Khi một mình đứng trước bệnh nhân, với hàng loạt lựa chọn “Có” hoặc “Không”, mới cảm thấy kiến thức của bản thân ít ỏi làm sao, kinh nghiệm hạn chế làm sao. Nhưng nghề Y không có chỗ cho sự ngập ngừng. Đành cố gắng hết sức, theo cách mà mình tin là tốt nhất và đúng nhất. Vừa làm vừa học, hy vọng các trải nghiệm sẽ làm ta thêm vững vàng, cứng cáp.

Ngập ngừng đi qua tháng Tư, giữa những buồn vui, chán nản hay hưng phấn. Đợi chờ tháng năm, nắng tràn trề, cùng cơn mưa rào nồng nàn dữ dội…

Tháng 4.2009

Đinh Linh