Những rào cản nhỏ

Một ngày không cathlab. Tôi mở email, lướt qua những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc tim mạch mới, và nghĩ về tầm quan trọng của điều trị nội khoa. Giáo sư Malcolm Bell (trung tâm tim mạch Mayo Clinic) từng bảo “Các bạn có những kĩ thuật rất hiện đại như IVUS, FFR. Nội trú liên tục hỏi tôi về CRTICD. Tuy nhiên các bạn lại chưa có một đơn vị cấp cứu mạch vành thật sự”. Tôi hiểu điều ông nói. Đó là suy nghĩ tất yếu của ông sau 2 ngày làm việc tại phòng C3 tim mạch, chứng kiến 60% bệnh nhân bệnh mạch vành không được dùng thuốc chẹn bêta giao cảm, chứng kiến các bác sỹ xóa ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim bằng lidocain (nguyên văn lời ông: “We stopped using lidocain since I was a resident, 30 years ago”), hay cho bệnh nhân tim nhanh thất 1 viên Cordarone một ngày, vv và vv… Đấy là chưa kể hàng loạt tên thuốc ông mới nhìn thấy lần đầu (Procoralan chẳng hạn). Nói thật tôi hết sức xấu hổ khi ông bảo tôi mở guidelines và xem lại khuyến cáo (mức IA) về vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim, hay mở sách đọc lại về liều tấn công của amiodarone trong dự phòng cơn tim nhanh thất. Không phải tôi chưa từng đọc những cái đó, nhưng nếu tôi chưa thể đưa các kiến thức trong sách giáo khoa vào thực hành lâm sàng, không gì có thể bào chữa cho tôi.

Đặt bút kê 8 viên Cordarone một ngày (1600 mg) là một thách thức tâm lý không mấy dễ chịu cho mỗi thầy thuốc, nhất là thầy thuốc trẻ. Tương tự, có bao nhiêu rào cản cho việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim! Nhưng có lẽ, những rào cản như thế rồi sẽ mất đi. Chuyên ngành tim mạch đầy thách thức (và hấp dẫn) ở chỗ mọi điều đều quá khó để dự đoán. Ở bệnh nhân này xác suất xuất hiện rối loạn nhịp thất là bao nhiêu phần trăm, dùng thuốc nào thì tốt, thuốc này có cải thiện tiên lượng hay chỉ làm giảm triệu chứng…? Đó là lý do tại sao chúng ta cần đến các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Khuyến cáo và sách giáo khoa được viết dựa trên kết quả của những thử nghiệm ấy. Các nghiên cứu vẫn luôn là điểm tựa vững vàng cho người thầy thuốc, chứ không phải là một niềm tin vô hình (và lắm khi mơ hồ) nào đó.

15 năm trước, khi thầy Tuấn C4 vào nội trú, người ta vẫn dùng dung dịch GIK (Glucose, Insulin, Kali) để truyền cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bây giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, aspirin (300 mg), clopidogrel (600 mg) và statin (40 mg) đã trở thành phác đồ thường quy.

4 năm trước, khi tôi mới vào nội trú, người ta thường dùng amiodarone để cắt cơn tim nhanh bằng cách pha 1 ống (150 mg) vào 500 mL muối sinh lý và truyền rả rích (xxx giọt/phút chẳng hạn). Đó không phải là cách mà các chuyên gia nhịp học sử dụng, không phải là liều dùng được khuyến cáo trong sách giáo khoa. Giờ đây, nội trú nào cũng nắm rõ liều amiodarone: 150 mg trong 10 phút đầu tiên, 1 mg/phút trong 6 giờ sau đó, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo.

Tin rằng 4 năm nữa sẽ khác.

Tháng 3.2011

Tiếp thị thuốc – Câu chuyện của Procoralan

Khoảng 2 năm trở lại đây, Procoralan đổ bộ vào BV Bạch Mai, với cơ sở khoa học là nghiên cứu BEAUTIFUL đăng trên tờ Lancet, theo đó ivabradine giảm biến cố mạch vành ở những BN đau ngực ổn định, có giảm chức năng thất trái (EF<40%), và nhịp tim lớn hơn 70 [1]

Có 3 điểm đáng lưu ý ở nghiên cứu BEAUTIFUL: (1) đối tượng nghiên cứu là BN bệnh mạch vành ổn định (stable coronary artery disease), nghĩa là không phải nhóm nhồi máu cơ tim hay đau ngực không ổn định; (2) 87% số BN nghiên cứu được dùng thêm thuốc chẹn beta giao cảm, một thuốc đã được chứng minh từ lâu có hiệu quả trong bệnh mạch vành nhờ tác dụng giảm nhịp tim, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm triệu chứng đau ngực; và (3) ivabradine không cải thiện “primary endpoints”, nghĩa là không giảm tỉ lệ tử vong, không giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim, chỉ có tác dụng với các tiêu chí phụ (“secondary endpoints”), bao gồm giảm tỉ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim, giảm tỉ lệ tái can thiệp mạch vành. 3 điểm trên ít được đề cập trong các hội thảo hay tờ rơi về nghiên cứu BEAUTIFUL.

Tuy nhiên, “một nữa sự thật vẫn là sự thật”?, hoặc có lẽ nhờ SERVIER làm tiếp thị quá tốt nên hiện tại Procoralan (biệt dược của ivabradine) được sử dụng khá rộng rãi, ngay cả ở nhóm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. Một chuyện vui, năm 2007, khi GS James Dove, khi đó là chủ tịch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) sang Việt Nam dự hội nghị Tim mạch Việt-Mỹ, ông được mời đến khám cho một VIP, sau khi đọc đơn thuốc của VIP này thì có 2 thuốc mà GS James Dove lần đầu tiên nhìn thấy, đó là Vastarel (một thứ dược phẩm phổ biến mà không ai trong chúng ta tìm được nghiên cứu chứng minh tác dụng) và Procoralan.

Kết: Tớ chẳng có thù hằn gì với Servier cả. Tiếp thị thuốc là một phần không thể thiếu của hệ thống y tế, và các hãng dược phẩm cùng các trình dược viên có quyền làm tốt nhất phận sự của mình. Tất cả phụ thuộc vào bác sỹ điều trị và ở một mức độ nào đó là các dược sỹ lâm sàng.

———–
Tài liệu tham khảo:

[1] Kim Fox, Ian Ford, P Gabriel Steg, Michal Tendera, Roberto Ferrari, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators: Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 372, Issue 9641, Pages 807 – 816