Biến chứng

Ở các hội thảo tim mạch can thiệp hay có phiên “Những biến chứng và bài học của tôi”. Mấy bác sỹ trẻ, thâm niên chưa cao lắm, lên trình bày các ca can thiệp bị biến chứng nặng, thường do thầy thuốc gây ra. Nguyên nhân chủ yếu là sơ suất, chủ quan, hoặc quá tự tin, quá cầu toàn. Nói chung bệnh nhân vẫn thoát (ít người báo cáo trường hợp sai sót không sửa chữa được), nhờ một phép màu, một quyết định dũng cảm hay sáng kiến sửa sai “thần kỳ” của thầy thuốc. Sau giờ phút toát mồ hôi hột, người trong cuộc chép lại bệnh án, ghi phim chụp mạch vành, đem ra chia sẻ cùng đồng nghiệp. Khán phòng vỗ tay trong khi báo cáo viên ngượng ngùng đỏ mặt tổng kết vài bài học xương máu.

Tôi bắt đầu thích đi nghe phiên “Biến chứng” kể từ ngày bản thân gây ra vài biến chứng nho nhỏ. Thực sự, muốn gây ra biến chứng nặng cũng không dễ. Phải đạt tới đẳng cấp nào đó mới được tin tưởng giao cho làm việc độc lập không có sự giám sát. Giai đoạn đủ tự tin để đưa ra quyết định là giai đoạn dễ xuất hiện sai lầm nhất. So với châu Á, mấy nước phương Tây cho phép fellow tự do hành động hơn. Có cái dở (thiệt thòi cho bệnh nhân) nhưng cũng có cái hay, ở chỗ bản lĩnh trưởng thành. Nhìn mấy chú fellow ở Úc, Canada báo cáo những biến chứng kinh hoàng mà anh em NHC lắc đầu lè lưỡi. Cậu bạn Yagoub của tôi than vãn “I need my own dissection!” Tôi chắc Yagoub không có lý do chính đáng để ghen tỵ, bởi sẽ tích luỹ vài ca bóc tách mạch vành cho bản thân trong tương lai không xa nữa, khi cậu về nước và trở thành thủ thuật viên chính. Dù thế nào, cảm giác lạnh sống lưng, tim ngừng đập, hay như tụi tôi vẫn gọi vui là “đóng bỉm toàn tập” là thứ không một bài báo cáo “màu xám” nào diễn tả được. Thời kỳ fellow là khoảng không gian kì diệu của kẻ mới vào nghề, là bậc thềm ngập tràn ánh nắng đam mê, với những trải nghiệm chân thực không thể tìm thấy trong sách giáo khoa.

Một loại guidewire đặc chủng của hãng Asahi Intecc lấy tên là “Miracle” (phép màu). Một guidewire khác cũng của Asahi mang tên “Conquest” (chinh phục). Hãng Medtronic có stent “Endeavor” (nỗ lực) và “Resolute” (cương quyết). Hãng Eurocor có stent “Genius Magic” (thần diệu). Không biết lúc đặt tên như thế, nhà sản xuất có liên tưởng tới các bác sỹ. Trong những giờ phút bế tắc hay lâm nguy, có bác sỹ tim mạch can thiệp nào lướt mắt quanh phòng để nhìn thấy các dòng chữ in san sát ấy?

 

 

Tháng 7.2012

Đinh Linh 

Những rào cản nhỏ

Một ngày không cathlab. Tôi mở email, lướt qua những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc tim mạch mới, và nghĩ về tầm quan trọng của điều trị nội khoa. Giáo sư Malcolm Bell (trung tâm tim mạch Mayo Clinic) từng bảo “Các bạn có những kĩ thuật rất hiện đại như IVUS, FFR. Nội trú liên tục hỏi tôi về CRTICD. Tuy nhiên các bạn lại chưa có một đơn vị cấp cứu mạch vành thật sự”. Tôi hiểu điều ông nói. Đó là suy nghĩ tất yếu của ông sau 2 ngày làm việc tại phòng C3 tim mạch, chứng kiến 60% bệnh nhân bệnh mạch vành không được dùng thuốc chẹn bêta giao cảm, chứng kiến các bác sỹ xóa ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim bằng lidocain (nguyên văn lời ông: “We stopped using lidocain since I was a resident, 30 years ago”), hay cho bệnh nhân tim nhanh thất 1 viên Cordarone một ngày, vv và vv… Đấy là chưa kể hàng loạt tên thuốc ông mới nhìn thấy lần đầu (Procoralan chẳng hạn). Nói thật tôi hết sức xấu hổ khi ông bảo tôi mở guidelines và xem lại khuyến cáo (mức IA) về vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim, hay mở sách đọc lại về liều tấn công của amiodarone trong dự phòng cơn tim nhanh thất. Không phải tôi chưa từng đọc những cái đó, nhưng nếu tôi chưa thể đưa các kiến thức trong sách giáo khoa vào thực hành lâm sàng, không gì có thể bào chữa cho tôi.

Đặt bút kê 8 viên Cordarone một ngày (1600 mg) là một thách thức tâm lý không mấy dễ chịu cho mỗi thầy thuốc, nhất là thầy thuốc trẻ. Tương tự, có bao nhiêu rào cản cho việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim! Nhưng có lẽ, những rào cản như thế rồi sẽ mất đi. Chuyên ngành tim mạch đầy thách thức (và hấp dẫn) ở chỗ mọi điều đều quá khó để dự đoán. Ở bệnh nhân này xác suất xuất hiện rối loạn nhịp thất là bao nhiêu phần trăm, dùng thuốc nào thì tốt, thuốc này có cải thiện tiên lượng hay chỉ làm giảm triệu chứng…? Đó là lý do tại sao chúng ta cần đến các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Khuyến cáo và sách giáo khoa được viết dựa trên kết quả của những thử nghiệm ấy. Các nghiên cứu vẫn luôn là điểm tựa vững vàng cho người thầy thuốc, chứ không phải là một niềm tin vô hình (và lắm khi mơ hồ) nào đó.

15 năm trước, khi thầy Tuấn C4 vào nội trú, người ta vẫn dùng dung dịch GIK (Glucose, Insulin, Kali) để truyền cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bây giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, aspirin (300 mg), clopidogrel (600 mg) và statin (40 mg) đã trở thành phác đồ thường quy.

4 năm trước, khi tôi mới vào nội trú, người ta thường dùng amiodarone để cắt cơn tim nhanh bằng cách pha 1 ống (150 mg) vào 500 mL muối sinh lý và truyền rả rích (xxx giọt/phút chẳng hạn). Đó không phải là cách mà các chuyên gia nhịp học sử dụng, không phải là liều dùng được khuyến cáo trong sách giáo khoa. Giờ đây, nội trú nào cũng nắm rõ liều amiodarone: 150 mg trong 10 phút đầu tiên, 1 mg/phút trong 6 giờ sau đó, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo.

Tin rằng 4 năm nữa sẽ khác.

Tháng 3.2011