Trở về Đất Mẹ

Quê hương Việt Nam có ngày nào lại đẹp như trong những giai điệu thân thương?

Tổ chức hội nghị kiểu Singapore

Hội nghị tim mạch Đông Nam Á lần thứ 19 (AFCC 19) diễn ra khá èo uột. Đại biểu lèo tèo, vắng bóng các diễn giả “khủng” từ Mỹ và châu Âu. Dường như cơn bão suy thoái kinh tế đã quét qua cả ngành công nghiệp y dược. Mấy hãng dược và thiết bị y tế cân đối thu chi, hạn chế mời bác sỹ đi dự hội thảo (vì có phải mời một ông bác sỹ đi là xong đâu, phải bao ông ý vé máy bay, khách sạn 4-5 sao, phí tham dự hội nghị, rồi vé tham quan du lịch này nọ nữa, dính chưởng một cú như GSK thì cứ gọi là cắt hết). Ban tổ chức chắc cũng cạn tiền để mời diễn giả danh tiếng. Danh sách hội đồng khoa học (faculty) ngoài Eric Eeckhout và Daniel Berman chẳng còn mấy tay máu mặt, thua xa hồi AFCC 17 năm 2008 tổ chức ở Việt Nam (đợt đó chúng ta mời được cả chủ tịch hội tim mạch Hoa Kỳ, tổng biên tập tạp chí JACC, tổng biên tập Euro Heart Journal, cùng hơn chục “con khủng long” khác của ngành tim mạch thế giới). Chẳng biết có phải vì lý do kinh tế không, hay bởi Việt Nam là một mảnh đất huyền bí đầy hấp dẫn, kiểu như “Không biết nước ấy chiến tranh bét nhè bây giờ tình hình y tế thế nào”, hoặc “Nghe nói cơ sở hạ tầng và giao thông ở xứ đấy hỗn loạn lắm”,… Chí ít dự hội nghị xong các bác còn tranh thủ tếch xuống Hạ Long một chuyến. Chứ ở Singapore, cái gì cũng sạch sẽ, gọn ghẽ, trơn tru. Ai chẳng ghé qua vài bận rồi, thật không có gì mới lạ và thú vị!

Nước chủ nhà xem ra không quan tâm lắm đến thị hiếu của đám đông bác sỹ trong khu vực. Họ khoán béng cho mấy đối tác chuyên tổ chức sự kiện như The Meeting Lab, hay Singapore Exhibition & Convention Bureau. Mấy đại gia Koh Tien Hai, Lim Soo Teik không xuất hiện (chỉ đi trình bày báo cáo thôi). Thay vào đó, họ cử Jack Tan, một tay trẻ măng (sinh năm 1973), làm trưởng ban tổ chức. Cuổi tuần là khai mạc hội nghị mà hôm thứ ba gã vẫn ung dung đi sửa van hai lá qua đường tĩnh mạch. Mấy hôm hội thảo không thấy gã ngồi lo điều hành, cứ chạy qua chạy lại cầm máy ảnh Nikon D800 bấm tí toáy rất là thư giãn. Nhìn Jack Tan mình lại nhớ đến những ngày chuẩn bị hội thảo năm 2008, tất cả thày trò mệt nhoài chạy long tong từ bệnh viện đến nhà in, từ khách sạn qua trung tâm hội nghị quốc tế, rồi lo giấy tờ sổ sách. Các thày còn phải thuê khách sạn ở gần Mỹ Đình để tập trung toàn lực cho hội thảo nữa, bạn nào tham gia hồi đó chắc vẫn nhớ.

AFCC lần này không có “Live cases” (phiên tường thuật trực tiếp ca can thiệp từ phòng thông tim). Có thể họ không muốn tạo sự cạnh tranh với AsiaPCR (được tổ chức thường niên ở Singapore). Hoặc họ thấy những buổi giảng cầm tay chỉ việc theo kiểu “Tips and Tricks” có ích cho bác sỹ thực hành hơn là chứng kiến các cao thủ phô diễn kỹ thuật này nọ trên màn hình. Dưới chiêu bài “Green Efforts”, tụi Singapore đếch thèm in tuyển tập các báo cáo khoa học hội nghị. Thay vào đó, bác nào thích đọc nghiên cứu cho bổ béo sẽ được phát một USB chứa đầy đủ tài liệu từ A đến Z. So với quyển kỷ yếu dày cộp đầy tính hàn lâm của các kì hội nghị trước thì cái USB nhỏ xíu quả là coi thường đại biểu hết sức. Tập chương trình khoa học (Scientific Program) quan trọng là thế, vậy mà ban tổ chức in mỏng dính, sử dụng giấy tái chế đen xì xì. Hết hội thảo tiện tay quẳng luôn vào thùng rác cũng gọn. Lại chạnh lòng nhớ đến mấy quyển “Chương trình” của đại hội tim mạch Đông Nam Á năm 2008, hay đại hội tim mạch toàn quốc năm 2010, anh em bò ra tỉa tót, in khổ A4 bìa cứng giấy bóng loáng, đẹp quá chả nỡ vứt đi. Sau 4 năm, hỏi lại mấy bác trong ban tổ chức hồi đấy kiểu gì cũng tìm được vài cuốn.

Địa điểm tổ chức hội nghị không mấy hoành tráng. Raffles City được biết đến nhiều hơn như một khu thương mại sầm uất. Từ tầng 1 đến tầng 3 toàn đồ hiệu cỡ LV, Gucci, đến tầng 4 mới có mấy phòng họp. Chỉ tiện cho các đại biểu lượn lờ nhân dịp “Singapore Great Sale”. Bác nào nghe báo cáo buồn ngủ quá thì có thể chui xuống tầng trệt gặm MacDonald hay uống Starbucks. Tụi bán hàng không thèm phân biệt đại biểu hay dân du lịch, gặp ai cũng đon đả cười thật tươi. Thành ra mọi người đều vui vẻ.

Tối thứ Bảy là Gala Dinner. Về mặt chuyên môn không biết bao giờ châu Á mới theo kịp Âu-Mỹ, nhưng những đêm Gala Dinner sôi nổi, khi mỗi đoàn bác sỹ đem đến một tiết mục văn nghệ dân tộc và biến bữa tiệc thành một đêm hội văn hoá đầy màu sắc, vẫn luôn là sản phẩm đặc trưng của AFCC mà ACC hay ESC không bao giờ có được. Jack Tan mặc quần bò làm MC, vẫn tranh thủ cầm D800 đi bắn phá. Jack nháy mắt “Lên biểu diễn cùng đoàn Việt Nam đi, anh chụp ảnh cho. Thứ hai tuần sau thu của cậu ít tiền thôi”. Ngày thứ hai, dòng chảy bệnh nhân sẽ lại tiếp tục như chưa có gì xảy ra. Tính tổ chức của đất nước này rất cao, mọi thứ cứ sẵn sàng như đoàn tàu nằm trên đường ray, lúc nào công việc cũng diễn ra với nhịp độ ổn định và đều đặn như thế.

Đoàn Việt Nam biểu diễn tiết mục “Bèo dạt mây trôi”, đậm chất dân gian nhưng hơi buồn tẻ. Nhớ hồi 2008 anh em nội trú nhảy lên hát “Tuỳ hứng lý ngựa ô” vui thế. Đoàn Indonesia dành giải nhất văn nghệ với Augklung, một nhạc cụ sử dụng các thanh tre, gần giống đàn tơ-rưng của người Tây Nguyên. Ông trưởng đoàn khoái chí lắm, phát biểu rất văn hoa “Cây tre mọc trên vùng đất nào thì những vùng đất ấy gắn bó với nhau như một quốc gia thống nhất!”. Tóm lại là, dù cho các nước ASEAN có thất bại trong việc đưa ra thông cáo chung về Biển Đông, thì đêm nay ai ai cũng hớn hở cảm thấy “No border in cardiology” (khẩu hiệu của hội nghị).

Mà thế là người Singapore thành công rồi!

 

 

Tháng 7.2012

12 điều dễ thương của Singapore

1. Chỗ nào cũng có nhà vệ sinh công cộng, sạch bong và miễn phí

2. Điều hoà nhiệt độ ở khắp mọi nơi (quán ăn, tàu điện ngầm, xe buýt, siêu thị,…)

3. Bà y tá trưởng phòng thông tim (“sister” Veronica Kwak)

4. Giá vé bơi ở bể Delta chỉ bằng giá một lon Cocacola

5. Chụp ảnh ở khu Little India

6. Tối thứ Bảy hóng gió ở vịnh Marina, xem biểu diễn la-ze, nhạc nước trên nền nhạc “What a wonderful world!”

7. Các em nội trú nữ không mặc áo blu mà mặc váy, vai khoác ống nghe, tay đeo túi xắc

8. Để quên iPhone trong phòng thay đồ cả buổi sáng mà không mất

9. Thư viện của bệnh viện có vô số sách chuyên ngành của tụi Elsevier, tha hồ “thẩm du” tài liệu

10. “Door-to-balloon time” < 90 phút (dù cũng có vài trường hợp chẩn đoán nhầm)

11. Đồ ăn Tàu (mì xào, trứng kho, thịt vịt quay,…)

12. Vào FB, BBC, blogspot, wordpress thoải mái, khỏi lo tường lửa

Tiếng Việt đang nghèo đi?

Hôm trước tôi tìm được cuốn “Quốc văn giáo khoa thư”, là sách học vần của trẻ em Việt Nam thời Pháp thuộc. Có nhiều bài thật dễ thương, ví dụ như bài này:

–       Ai bảo chăn trâu là khổ?

Không! Chăn trâu sướng lắm chứ! Đầu tôi đội nón mê như lọng che. Tay cầm cành tre như roi ngựa, ngất nghểu ngồi trên mình trâu, tai nghe chim hót trong chòm cây, mắt trông bươm bướm lượn trên đám cỏ. Trong khoảng trời xanh, lá biếc, tôi với con trâu thảnh thơi vui thú, tưởng không còn gì sung sướng cho bằng.

So với sự giản dị và trong trẻo của “Quốc văn giáo khoa thư”, tiếng Việt trên các trang báo mạng và blog cá nhân – thứ mà tôi đọc nhiều nhất hiện giờ – cứ xơ xác như chiếc bánh mì khô. Dường như đó là tiếng Việt của “google translate” chứ không phải tiếng Việt của người Việt nữa. Tôi cảm thấy tiếng Việt đang nghèo dần đi. Nhiều từ không còn xuất hiện, hoặc xuất hiện một cách không phù hợp. Trong một thế giới phẳng, chúng ta tiếp cận với các khái niệm mới mỗi ngày. Nếu ngôn ngữ mẹ đẻ không phát triển kịp thì người Việt sẽ mãi mãi phải dùng ngôn ngữ của người khác. Khi ghi lại những dòng này, tôi rất muốn tìm một từ thuần Việt thay thế cho từ “blog”, nhưng không sao tìm được.

Tháng 7.2012

Nghề Y sướng hay khổ?

Nói chung, chúng ta – những kẻ tự nhận là yêu nghề và làm nghề chân chính – vẫn luôn miệng kêu nghề Y khổ. Điều này bắt nguồn từ hiện thực khách quan (áp lực công việc, mức đãi ngộ, thời gian và cơ hội mất mát, bị gièm pha này nọ…) nên ít người phản đối.

Tuy nhiên, nghĩ kỹ, cũng không khổ đến thế.

Tớ thử liệt kê vài lý do “tự sướng”.

1. Tuổi nghề dài

Luận điểm quen thuộc nhất là “Bằng giờ này bạn bè đã có nhà lầu xe hơi rồi!” Tớ không phủ nhận, học nội trú đồng nghĩa với đến gần 30 mới tự nuôi được bản thân. Nhưng tuổi thọ của nghề Y lại dài hơn hẳn. Cầu thủ bóng đá và ca-ve giải nghệ sau tuổi 30. Ca sĩ giảm chạy sô sau tuổi 50. Quan chức về vườn sau tuổi 60. Còn mấy ông bác sỹ cứ như giống hoa lan nở muộn lâu tàn, đến ngoài 70 vẫn sống tốt. Tự cổ chí kim, đó là chân lý. Dù rằng vào tuổi 70, đồng tiền kiếm được có lẽ không nhiều giá trị với bản thân như đồng tiền ở tuổi 30. Nhưng ít nhất, chúng ta sẽ không sợ “về hưu”.

2. Sức khoẻ được đảm bảo

Sống ở Việt Nam rất nhục!!! (Vâng, đúng thế). Cái gì không thuộc chuyên môn của mình là có nguy cơ bị lừa rất cao (động từ này hơi nhẹ). Cụ thể: đi chợ thì bị “bóp”, gửi xe máy thì bị “chém”, oánh phỏm thì bị “thịt”, lo thủ tục hành chính thì bị “hành”, vv và vv… Các thầy thuốc nhà ta có thể yên tâm, dù ngày ngày vẫn đối mặt với nguy cơ bị cảnh sát giao thông chặn đường thu tiền vô lối, dù mỗi dịp thu về vẫn phải đạp cổng trường nộp đơn xin học cho con,… thì khi ốm đau bệnh tật, chúng ta và người thân đàng hoàng có cơ hội được hưởng chất lượng chăm sóc tối ưu nhất trong phạm vi tài chính của bản thân và năng lực của nền y tế nước nhà. Mà sức khoẻ là quan trọng nhất, bao giờ chả thế, mãi mãi như thế!

3. Sự ổn định của thu nhập

Trong môi trường mà ba cách làm giàu nhanh nhất là “tham nhũng”, “buôn lậu” và “đầu cơ”, hiển nhiên bác sỹ làm giàu không dễ. Nhưng tớ tin không bác sỹ nào chết đói cả. Thời buổi khủng hoảng này, kiếm tiền tậu nhà, mua ôtô, đánh “gôn” thì khó; chứ để mua cái máy ảnh bèo, mua điện thoại lướt Phây-búc, mua giấy gấp origami, đi hát và thu âm giọng hát, hay cà phê chém gió thì dư sức. Hệ thống ngân hàng có thể sụp đổ, bong bóng bất động sản sẽ vỡ hoặc không, giá xăng giảm và giá điện tăng,… thầy thuốc nhà ta vẫn ung dung làm việc trong ốc đảo bệnh viện của mình, với thu nhập không lên xuống thất thường như chỉ số chứng khoán. Còn tại sao một người học hành 10 năm – trong đó 4 năm cuối làm việc trung bình 10-14 giờ một ngày, 6-7 ngày trong tuần – lại chỉ có đồng lương bằng một người học 4 năm nhàn nhã, thì không phải là điều nên thắc mắc.

4. Vầng hào quang vẫn luôn luôn toả sáng lung linh

Đó là một ảo giác khó diễn tả bằng lời. Nó đến từ những quan niệm rất đẹp của xã hội Việt Nam về người thầy thuốc, hay từ những hình ảnh hoành tráng trong bộ phim“Anh em nhà bác sỹ”. Khi tự giới thiệu mình học Y, 95% trường hợp bạn sẽ nhận được lời hỏi thăm thân thiện và ánh nhìn trìu mến. Bất chấp tất cả hiện thực phũ phàng, bất chấp bao nhiêu phàn nàn ném đá trên Vnexpress, điểm thi vào trường Y vẫn luôn cao nhất nhì cả nước. Còn nữa, với mặc định nền tảng kiến thức xã hội cực thấp “sáu năm biết mấy kỳ thi, tốt nghiệp đại học còn gì là xuân!”, bạn dường như dễ được cộng đồng ưu ái hơn. “Nhà báo viết blog thì nói làm gì, bác sỹ viết blog mới thật là một bất ngờ nho nhỏ đáng yêu” (hoặc “Không thể ngờ bác sỹ mà lại có cảm xúc như thế”, “Ai bảo bác sỹ chỉ chúi đầu vào bệnh viện nào?”, “Bác sỹ mà cũng biết chụp ảnh hay làm việc này việc nọ”… vv và vv) Dù xã hội đôi khi đánh đập tơi bời, nhìn chung nó vẫn dành cho các thầy thuốc nhà ta rất nhiều ve vuốt ngọt ngào. Dẫu nói một cách chân thành, sau mỗi đêm trực, khi môi khô khốc và lòng trống rỗng, những kẻ trong nghề chẳng bao giờ nhớ tới sự vuốt ve ấy, mà chỉ muốn … về nhà đi ngủ.

Trên đây là vài dòng biện luận xa rời thực tế. Còn bạn nào muốn tìm hiểu thực tế nghề Y, xin tìm đọc “Chuyện tôi tình tôi”, giai phẩm ăn khách nhất mùa hạ 2012, do một đồng nghiệp của tớ viết.

Tháng 7.2012

Năm mức độ dốt

Hôm nay đọc được bài “Năm mức độ dốt” (“Five orders of ignorance”) của Phillip G Armour, thấy rất hay. Cách phân loại này áp dụng cho lĩnh vực nào cũng được, mình dịch lại và thử áp dụng vào y học.

Dốt độ 0 (0OI): Không dốt (Lack of Ignorance)

“Không dốt” là có kiến thức về một lĩnh vực nào đó và có thể chứng minh được kiến thức của mình. Ví dụ: tôi biết “Hẹp động mạch thận có thể gây tăng huyết áp thứ phát”, và tôi có thể giảng cho sinh viên về điều đó.

Những lĩnh vực 0OI của tôi rất ít.

Dốt độ 1 (1OI): Thiếu kiến thức (Lack of Knowledge)

Độ dốt này đòi hỏi tôi phải biết là mình dốt. Ví dụ: tôi không biết làm siêu âm Doppler mạch thận. Dĩ nhiên, vì nhận thức được sự ngu dốt của bản thân, tôi có thể đọc sách, luyện tay nghề, học hỏi các chuyên gia siêu âm, vv và vv. Khi đã làm được siêu âm Doppler mạch thận thì tôi sẽ “thoát dốt”, và nhảy từ dốt độ 1 lên dốt độ 0.

Xét theo bề rộng, đa phần các lĩnh vực trong chuyên ngành tim mạch, tôi dốt mức này.

Dốt độ 2 (2OI): Thiếu nhận thức (Lack of Awareness)

Dốt độ 2 nghĩa là tôi không biết là tôi không biết. Tôi không chỉ dốt mà còn không nhận thức được mình dốt. Ví dụ, trước đây tôi chưa bao giờ nghe đến kỹ thuật “Catheter-based renal denervation” (đốt thần kinh giao cảm để điều trị tăng huyết áp do hẹp mạch thận). Vì tôi không biết trên đời có cái đó nên tôi không thể tìm hiểu về nó. Nôm na, không biết mình dốt nên không thể thoát dốt. Tuy nhiên, nếu tôi chăm chỉ cập nhật kiến thức, đăng ký nhận báo từ theheart.org, hay đi chém gió với các đại ka, thì một ngày đẹp trời tôi sẽ biết đến kỹ thuật này. Nghĩa là sẽ nâng từ dốt độ 2 lên dốt độ 1 (đạt được dốt độ 1 cũng không dễ, huhu).

Xét theo bề sâu, đa phần các lĩnh vực trong chuyên ngành tim mạch, tôi dốt mức này.

Dốt độ 3 (3OI): Thiếu quá trình (Lack of Process)

“Thiếu quá trình” nghĩa là không chỉ không biết mình không biết, mà còn không có cách nào để cải thiện tình trạng đó. Tóm lại, tôi có thể cảm thấy có gì đó không ổn, tuy nhiên tôi không có cơ hội để thoát dốt được. Tình trạng này sẽ xuất hiện nếu tôi bị cô lập thông tin hoặc tự cô lập mình, chẳng hạn như đi 1816 trong 10 năm, hehe. Cứ chúi mũi vào công việc thường ngày, cũng dẫn đến nguy cơ dốt độ 3. Sợ thế!

Một trạng thái nguy hiểm khác của dốt độ 3 là tiếp xúc dư thừa những thông tin ít giá trị. Sinh viên cả ngày lên giảng đường chúi mũi vào những cuốn sách xuất bản từ năm 2000, thầy thuốc đọc mấy tạp chí chuyên ngành cấp làng xã,… Emedicine bổ ích với sinh viên Y, nhưng với bác sỹ chuyên khoa thì chỉ có tác dụng xoá mù. “Rác đầu vào, rác đầu ra”, trong hàng đống textbook trên mạng, cái nào là thiết thực và hữu ích? Để thoát tình trạng này không đơn giản, đòi hỏi sự tìm tòi và đầu tư thời gian.

Dốt độ 4 (4OI): Dốt toàn diện (Meta Ignorance)

Dốt toàn diện nghĩa là chưa bao giờ nghe đến các độ dốt trên. Tôi là ếch ngồi đáy giếng, tự tin mọi việc đều ngon lành.

Dĩ nhiên sau khi đọc bài của Phillip G Armour, thì tôi đã thoát độ dốt này.

Dĩ nhiên, bây giờ bạn cũng vậy.

Từ kết quả nghiên cứu đến thực hành lâm sàng

Dưới đây là một phần bài dịch từ cuốn “Kaplan’s Clinical Hypertension”. Mình thấy có nhiều điểm thiết thực liên quan đến y học thực chứng (Evidence-Based Medicine) nên ghi lại.

Từ kết quả nghiên cứu đến thực hành lâm sàng

 

Trước khi dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT), cũng như các phân tích gộp (meta-analysis), để đưa ra quyết định điều trị trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần đánh giá các thử nghiệm đó một cách thận trọng. Thầy thuốc phải hiểu rõ ưu, nhược điểm của nghiên cứu, nắm được thiết kế nghiên cứu và hiệu quả thực sự của nghiên cứu, bởi đó là những vấn đề nền tảng của y học thực chứng (quyết định điều trị dựa trên bằng chứng khoa học thu được từ các thử nghiệm lâm sàng).

Califf và DeMets (2002) đã trình bày rất rõ ràng và sâu sắc về tầm quan trọng của y học thực chứng, khi so sánh với y học dựa trên trực giác:

 “Kinh nghiệm cá nhân của một thầy thuốc đơn giản là không đủ để nhận biết hiệu quả của điều trị, khi xét đến khía cạnh dự phòng các biến cố trong tương lai của một bệnh mạn tính… Mặc dù thực hành lâm sàng đòi hỏi thầy thuốc phải theo dõi sát các triệu chứng cũng như tiến triển của người bệnh, đây không phải là biện pháp tốt nhất để đánh giá liệu một phác đồ có thực sự hiệu quả hay không , đặc biệt là khi điều trị lâu dài một bệnh mạn tính. Ngoài ra, trải nghiệm có được với một bệnh nhân cung cấp rất ít thông tin về bệnh nhân tiếp theo. Vì thế, để tìm ra phác đồ điều trị tối ưu, cần tiến hành các thử nghiệm lâm sàng cỡ mẫu lớn”.   

Các vấn đề về thử nghiệm lâm sàng

Như đã đề cập, việc sử dụng các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT) là cần thiết. Những thử nghiệm này có thể đánh giá, với độ tin cậy cao, về hiệu quả điều trị và dự phòng biến cố tim mạch ở những bệnh nhân THA điển hình trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, từ 3 đến 5 năm, khi mà việc theo dõi sát bệnh nhân còn khả thi (Collins và MacMahon, 2001). Tác giả Vandenbrouke (2004) kết luận RCT là cần thiết, bởi “các nghiên cứu quan sát về hiệu quả điều trị chỉ đáng tin cậy trong một số trường hợp ngoại lệ”.

Về cơ bản, các thử nghiệm có nhóm chứng ngẫu nhiên vẫn có thể bị sai lệch, một phần do bản chất loại hình nghiên cứu này, một phần do sai lầm chủ quan của con người (Rothwell, 2005). Đặc biệt, khi các hãng dược phẩm ngày càng hỗ trợ tài chính nhiều hơn cho các thử nghiệm lâm sàng về những chế phẩm của họ, sai số càng dễ xuất hiện, có thể là sai số trong chọn nhóm so sánh, trong phương pháp nghiên cứu, hoặc báo cáo một cách có chọn lọc các kết quả nghiên cứu, hoặc đưa ra nhiều kết luận dương tính hơn so với các nghiên cứu được cấp vốn từ những nguồn phi lợi nhuận.

Ngoài những sai số kín đáo khó nhận thấy liên quan đến nhà tài trợ, còn nhiều yếu tố khác có thể khuyếch đại, hoặc ngược lại là triệt tiêu, hiệu quả thực sự của phác đồ điều trị.

Những nguyên nhân làm hiệu quả điều trị giảm đi so với thực tế

Các thử nghiệm có thể đánh giá quá thấp lợi ích thực tế của thuốc hạ áp do một số lý do sau:

Chọn đối tượng nghiên cứu không phù hợp

Bệnh nhân THA được đưa vào nghiên cứu thường dựa trên trị số huyết áp đo được ở cơ sở y tế trong vòng 1-2 tháng gần đây. Như chúng ta đã biết, đo huyết áp ở cơ sở y tế có thể tính cả những đối tượng THA thoáng qua hay THA “áo choàng trắng”, do đó làm giảm hiệu quả chung của phác đồ điều trị. Mọi thuốc hạ áp đều hiệu quả cao với bệnh nhân có huyết áp khởi điểm cao, trong khi rất ít tác dụng nếu người bệnh không có THA bền bỉ.

Thời điểm điều trị quá trễ

THA có thể gây tổn thương cơ quan đích trước khi người bệnh có số đo huyết áp đủ cao để đưa vào nghiên cứu. Vì vậy, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị tốt, những tổn thương này vẫn không thể phục hồi, nhất là khi các yếu tố nguy cơ khác chưa được kiểm soát.

Thời gian điều trị quá ngắn

Các thử nghiệm lâm sàng thường kéo dài dưới 5 năm. Tuy nhiên, lợi ích của thuốc hạ áp thường đòi hỏi nhiều thời gian hơn để biểu hiện rõ ràng.

Điều trị không đủ liều

Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đều giúp trị số huyết áp giảm đi 12/6 mmHg so với thời điểm ban đầu. Mức hạ áp này không đủ để giảm thiểu các tổn thương do THA. Hiệu quả dự phòng biến chứng liên quan đến trị số huyết áp tuyệt đối đạt được trong quá trình điều trị, hơn là trị số huyết áp trước điều trị. Có tới 40% bệnh nhân tham gia nghiên cứu không đạt số đo huyết áp mục tiêu (Mancia và Grassi, 2002), do đó nếu chúng ta điều trị tích cực hơn, hiệu quả đạt được sẽ cao hơn.

Bệnh nhân không tiếp tục tham gia nghiên cứu

Trong một số nghiên cứu, khoảng 25% số bệnh nhân không hoàn thành thời gian theo dõi. Nói chung, đây thường là các bệnh nhân nặng, với nhiều yếu tố nguy cơ. Vì vậy, kết quả nghiên cứu bị ảnh hưởng nhiều (Linjer và Hansson, 1997).

Bệnh nhân chuyển sang nhóm khác

Trong mọi thử nghiệm lâm sàng, sẽ có nhiều bệnh nhân ban đầu được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm dùng giả dược, nhưng sau đó sẽ chuyển sang nhóm điều trị, do trị số huyết áp tăng cao đến mức cần phải điều trị. Theo Ramsay (1996), việc điều trị cả những bệnh nhân thuộc nhóm chứng sẽ làm giảm tỉ lệ biến cố của nhóm chứng, dẫn đến hạ thấp hiệu quả thực sự của thuốc hạ áp.

Tác hại của thuốc

Trước đây, thuốc hạ áp được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu ở đối tượng dưới 60 tuổi là thuốc lợi tiểu liều cao, hoặc chẹn thụ thể beta giao cảm không chọn lọc. Y văn đã ghi nhận một số rối loạn chuyển hoá gây ra bởi các thuốc này, nhất là rối loạn lipid máu và nồng độ glucose-insulin. Rõ ràng, các tác dụng phụ này sẽ triệt tiêu lợi ích bảo vệ mạch vành có được từ việc giảm trị số huyết áp.

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Người bệnh có thể không điều trị đầy đủ theo phác đồ, dẫn đến hiệu quả của thuốc bị giảm sút. Mặc dù nghiên cứu viên có thể cố gắng kiểm soát số viên thuốc người bệnh đã uống, không có gì đảm bảo chắc chắn bệnh nhân tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị.

Những nguyên nhân làm hiệu quả điều trị tăng lên so với thực tế

Ngược lại, các thuốc hạ áp có thể không có được hiệu quả như một số kết quả công bố, do trong thực tế lâm sàng không thể áp dụng đúng phác đồ như trong nghiên cứu (Rothwell, 2005). Ngoài ra, số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có thể đánh giá quá cao lợi ích của thuốc hạ áp, vì một số nguyên nhân trình bày dưới đây.

Tiêu chí đánh giá không phù hợp

Để tối ưu tác động của thuốc, người ta sẽ đánh giá rất nhiều tiêu chí đích, một số tiêu chí mang tính chủ quan và không thực sự có ý nghĩa như số lần nhập viện. Theo Lauer và Topol (2003), tiêu chí chính duy nhất quan trọng là tử vong do mọi nguyên nhân. Đây là một tiêu chính khách quan, không bị sai số, và có tầm quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các tác giả này nêu rõ “Mọi tiêu chí đích đòi hỏi sự đo đạc tính toán đều mang yếu tố chủ quan của con người và có nguy cơ sai số”.

Loại bỏ các bệnh nhân nguy cơ cao khỏi nghiên cứu

Các thử nghiệm lâm sàng trước đây thường loại bỏ những đối tượng có triệu chứng tim mạch, có tổn thương cơ quan đích, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Vì thế quần thể nghiên cứu tương đối khoẻ mạnh và có tiên lượng tốt hơn.

Sự tuân thủ điều trị chặt chẽ hơn thực tế

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được khám bệnh và phát thuốc miễn phí, cũng như được theo dõi lâm sàng chặt chẽ hơn trong thực tế. Do đó họ có xu hướng tuân thủ điều trị hơn, và hiệu quả lâm sàng của thuốc hạ áp sẽ rõ rệt hơn.

Số liệu tương đối so với số liệu tuyệt đối

Trong phần lớn báo cáo về thử nghiệm lâm sàng, mức độ giảm tỉ lệ biến cố tim mạch (bệnh mạch vành, đột quỵ) được biểu diễn bằng độ giảm nguy cơ tương đối, là chênh lệch về tỉ lệ mắc bệnh giữa nhóm điều trị và nhóm chứng. Tuy nhiên, một chênh lệch tương đối lớn có thể chỉ là biểu hiện của một chênh lệch tuyệt đối nhỏ. Lấy ví dụ, tỷ lệ đột quỵ của nhóm điều trị là 0,9%, trong khi nhóm chứng là 0,15%. Như thế, việc điều trị đã giảm được 40% số ca đột quỵ (0,15-0,9/0,15). Tuy nhiên mức giảm nguy cơ tuyệt đối chỉ có 0,6% (0,15-0,9). Việc báo cáo kết quả theo tỉ lệ tương đối dẫn đến suy nghĩ có nhiều người bệnh hưởng lợi từ điều trị hơn lợi ích thực tế của thuốc.

Ngày nay, người ta sử dụng giá trị “số bệnh nhân cần điều trị để một người được hưởng lợi” (Number Needed to Treat, NNT) Giá trị này được tính bằng nghịch đảo của chênh lệch nguy cơ tuyệt đối. Theo đó, một thuốc giảm được 0,6% bệnh nhân đột quỵ (trong số toàn bộ quần thể nghiên cứu) đồng nghĩa với việc cần điều trị 167 bệnh nhân để phòng ngừa một ca đột quỵ. NNT “truyền đạt được cả ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng tới người thầy thuốc” và “có thể dùng để áp dụng các kết quả nghiên cứu vào một bệnh nhân ở một mức nguy cơ nền nhất định” (Cook và Sackett, 1995).

NNT dựa trên việc giảm nguy cơ tuyệt đối, chính xác hơn so với giảm nguy cơ tương đối. NNT có liên quan đến thời gian tiến hành thử nghiệm lâm sàng. Việc tính toán NNT có giá trị nhất khi kết hợp với sự khác biệt về biến cố (hazard difference), thường được thể hiện ở dạng tỉ lệ tử vong trong một đơn vị bệnh nhân-thời gian (Lubsen, 2000).

Đa số nghiên cứu gần đây công bố kết quả ở dạng đường cong sống còn, vẽ theo công thức của Kaplan – Meier, dựa trên ước tính các biến cố tim mạch kể từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Nếu được xây dựng đúng, đường cong Kaplan – Meier thể hiện rất tốt kết quả của những thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên.

Phối hợp thuốc điều trị

Để đạt được huyết áp mục tiêu, ví dụ dưới 140/90 mm Hg, các nghiên cứu so sánh (thuốc hạ áp với giả dược hoặc so sánh đối đầu hai thuốc) thường phối hợp thêm thuốc điều trị. Ở nhiều nghiên cứu, có trên 80% bệnh nhân được dùng hai đến ba thuốc hạ áp. Lợi ích được quy cho thuốc trong nghiên cứu lại có thể do những thuốc phối hợp khác tạo ra (McAlister, 2003).

Giải pháp cho vấn đề với các thử nghiệm lâm sàng

Hiển nhiên là các nghiên cứu viên cần tuân thủ các hướng dẫn về thử nghiệm lâm sàng đã được công bố, như CONSORT (Rennie, 2001) hoặc khuyến cáo của Rothwell (2005). Tuy nhiên, thầy thuốc lâm sàng cần phải biết cách đánh giá và kiểm định các số liệu nghiên cứu. Nói như tác giả Montori (2004): “Khoa học thường không khách quan”. Sự tham gia của cảm xúc vào các ý tưởng nghiên cứu, cũng như những lợi ích cá nhân liên quan đến thành tựu học thuật, có thể dẫn nghiên cứu viên đến việc thổi phồng tầm quan trọng và chất lượng của kết quả công trình nghiên cứu. Xung đột về quyền lợi càng rõ rệt khi các tổ chức lợi nhuận (gồm cả những công ty dược phẩm) cấp vốn cho quá trình nghiên cứu, đồng thời tham gia phân tích số liệu và trình bày báo cáo.

Montori và cộng sự (2004) đã đề ra các biện pháp giúp thầy thuốc không bị chi phối bởi những thử nghiệm lâm sàng có sai số:

–       Đọc phần Phương pháp nghiên cứu và Kết quả. Trong phần Bàn luận, các tác giả thường đưa ra những suy luận dưới góc nhìn thiếu trung lập.

–       Đọc phần tóm tắt và nhận xét từ những nguồn khách quan như ACP Journal Club, Evidence-based Medicine, Up-To-Date,…

–       Nhận biết những phương pháp so sánh không chặt chẽ. Người ta thường lựa chọn những phương pháp so sánh yếu trong các nghiên cứu đối đầu, rõ ràng nhất là thử nghiệm về thuốc chẹn beta atenolol (Carlberg và cs., 2004)

–       Hiểu rõ các tiêu chí của nghiên cứu. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là tiêu chí quan trọng và ít bị sai số.

–       Nhận thức được các hiệu quả điều trị ít có ý nghĩa, nhất là khi số liệu được công bố dưới dạng chênh lệch nguy cơ tương đối. Lưu ý trường hợp khoảng tin cậy 95% chứa cả giá trị ngưỡng.

–       Lưu ý các phân tích dưới nhóm. Các phân tích cần thỏa mãn một số điều kiện nhằm đảm bảo sự khác biệt giữa các đáp ứng dưới nhóm là thực, cụ thể là nghiên cứu chỉ kiểm tra một số nhỏ các giả thuyết đã được xác định từ trước khi có kết quả nghiên cứu (Freemantle, 2001).

Bên cạnh các cạm bẫy nêu trên, chúng ta cũng cần nhiều thử nghiệm được thiết kế dựa trên thực tiễn, nhằm tập trung trả lời các câu hỏi của bác sỹ lâm sàng, giúp họ đưa ra quyết định điều trị. Đa số nghiên cứu ngày nay được tài trợ bởi hãng dược phẩm, với mục tiêu hàng đầu là khẳng định ưu thế của sản phẩm của họ. Các viện nghiên cứu hay những tổ chức phi lợi nhuận lại thường hướng đến khoa học cơ bản, hoặc các vấn đề rất chuyên sâu, hơn là đầu tư cho những thử nghiệm lâm sàng tốn kém đem lại lợi ích thiết thực cho thầy thuốc điều trị.

Trong hoàn cảnh đó, các nhà lâm sàng cũng như sinh viên y khoa cần tận dụng tốt hơn những nguồn thông tin y học thực chứng sẵn có. Thư viện Cochrane là hệ thống cung cấp phong phú nhất, tuy nhiên ngày càng có nhiều nguồn khác nữa, đa số là miễn phí.

(Cám ơn bạn Bảo Long đã giúp dịch một số phần)

Đêm lạnh

Mưa bụi

Mắt kính nhoè mờ

Đêm lạnh.

Cuối tháng 2.2012

Đinh Linh

Việc học lâm sàng của sinh viên

Tuần vừa rồi một em sinh viên Y6 đi học lâm sàng tại khoa mình. Em muốn học, chăm chỉ, biết đọc sách, mình cũng cố gắng tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để sinh viên học. Nhưng chẳng biết sau một tuần vất vả có học được gì không. Thay vì đổ lỗi cho cơ chế, mình thử nghĩ một số giải pháp giúp các bạn sinh viên học lâm sàng hiệu quả hơn.

1. Đọc sách

Đọc sách trước rất quan trọng. Nó giúp chúng ta tự tin và hứng thú hơn với chuyên khoa sắp tới. Tốt nhất là đọc ở Medscape, eMedicine, hay Uptodate, vì thông tin rõ ràng và thiết thực. Nếu không biết đến mấy cái kia thì có thể đọc sách giáo khoa (Triệu chứng học, Bệnh học, Điều trị) hoặc tài liệu tham khảo chuyên ngành. Mỗi khoa thường có một quyển chuyên ngành, như khoa Thận là cuốn “Bệnh thận nội khoa”, Tim mạch là “Thực hành bệnh tim mạch”,… Những sách này gần tương tự sách giáo khoa, nhưng cập nhật hơn. Một ngày chủ nhật trước tuần mới dành để đọc sách là đủ. Ngoài ra trong tuần đọc thêm các vấn đề phát sinh. Đọc nhiều thì kỹ năng đọc sẽ tiến bộ, dần dần việc đọc trở nên dễ dàng hơn, tốn ít thời gian hơn.

2. Đề ra mục tiêu cần đạt

Alice nói chuyện với con mèo: “Chỉ đường cho tôi” – “Cô định đi đâu?” – “Tôi đến đâu cũng được” – “Thế thì cô đi đường nào chẳng được, như nhau cả thôi!” (Alice in Wonderland)

Trước mỗi khoa nên đề ra mục tiêu cần đạt, gồm mục tiêu về kiến thức và mục tiêu về kỹ năng.

a. Mục tiêu về kiến thức: nên thiết thực, bám sát nội dung thi và bám sát thực tế lâm sàng

VD: mục tiêu học tập của Y4 khi đi Tim mạch là tăng huyết áp, bệnh van tim, suy tim. Sau một tuần phải nắm được các vấn đề đó. Ngoài ra có thể có: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não,…

Xây dựng mục tiêu kiến thức dựa trên (i) yêu cầu của giảng viên bộ môn, (ii) lời khuyên của những người đi trước (bác sỹ, nội trú, y lớn), (iii) những gì thu lượm được khi đọc sách, (iv) trải nghiệm (ít ỏi) của bản thân.

b. Mục tiêu về kỹ năng: nên rõ ràng và có tính định lượng

VD: “khám bệnh nhân bệnh van tim” là một mục tiêu không rõ ràng.

Mục tiêu kỹ năng có thể là: mắc được điện tâm đồ, mắc được máy khí dung, làm được 3 bệnh án, nghe được 6 tiếng thổi tâm thu, sờ được 4 cái lách to, nghe được 1 tiếng thổi động mạch cảnh, sờ được 1 lần dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè”, quan sát được 1 ca cấp cứu ngừng tuần hoàn,…

Mục tiêu về kiến thức giúp chúng ta thi tốt, và sau này hành nghề tốt. Mục tiêu về kĩ năng, ngoài vai trò đó, còn giúp người sinh viên không trở nên vô dụng trong những đêm trực. Y tá học sinh cũng là học viên, kiến thức, thái độ còn kém hơn sinh viên Y nhiều; nhưng vì có kỹ năng, nên không vô dụng.

Khi đã có mục tiêu cần đạt thì bằng mọi giá phải thực hiện được mục tiêu đó, không bị lôi kéo theo đám đông (trừ lúc kéo nhau đi nghe giảng lâm sàng). Theo đuổi mục tiêu thì cũng đỡ phải khoanh tay đứng ở hành lang, rất vô vị và mệt mỏi.

3. Làm bệnh án

Muốn làm được bệnh án tốt, điều kiện cần là: (i) khám bệnh nhân kỹ càng, (ii) đọc sách về bệnh của bệnh nhân, (iii) có tư duy rõ ràng và mạch lạc.

Tư duy rõ ràng mạch lạc không chỉ cần thiết cho sinh viên mà còn cho mọi nhân viên y tế. Điều này đòi hỏi kỹ năng được rèn luyện.

Một số kỹ năng để làm bệnh án tốt:

• Mục đích của bệnh án là đưa ra chẩn đoán và hướng điều trị. Mọi dòng chữ không phục vụ mục đích này đều bị coi là thừa thãi.
• Chẩn đoán của sinh viên không nhất thiết phải luôn phù hợp với chẩn đoán của bệnh phòng. Điều quan trọng là nó dựa trên cơ sở lập luận rõ ràng, qua các thông tin thu được từ hỏi bệnh, thăm khám.
• Không cần quá trau chuốt về ngôn từ.
• Cuối cùng, tưởng tượng mình chỉ được trình bày bệnh án trong 10 câu, khi đó sẽ bỏ câu nào và giữ lại câu nào. Chắc chắn những thông tin như “tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy, tim đều, phổi rì rào phế nang rõ, không rale, bụng mềm gan lách không sờ thấy”… sẽ bị lược bỏ. “Tóm tắt bệnh án” không phải là đọc một khung có sẵn mà là “trình bày những thông tin cần thiết nhất với số chữ ít nhất”.

Với mỗi bệnh trong mục tiêu kiến thức, cố gắng làm một bệnh án. Khi đã đọc sách trước thì thời gian dành cho một bệnh án chỉ cần 30-60 phút.

4. Học được mà không tốn quá nhiều thời gian

Giờ cao điểm thì hay tắc đường, mất nhiều thời gian để đi đến đích. Nếu bạn sinh viên thực sự muốn tham khảo bệnh án hay khám một bệnh nhân thú vị, kiểu gì cũng có cách. Tránh việc phải “xếp hàng”, vừa tốn công, vừa có nguy cơ “bị đuổi”.

Những thời điểm thuận lợi cho việc tự học lâm sàng là:

• Buổi sáng trước giờ giao ban (từ 7h-7h30). Khi đó bệnh nhân khá thoải mái, bệnh án luôn sẵn sàng
• Buổi chiều tầm 3-5 giờ chiều, sau khi người bệnh ngủ dậy và trước lúc họ ăn tối
• Buổi tối là thời điểm tốt để ôn lại bài giảng ban ngày và khám bệnh nhân mới, sau đó đối chiếu với phần khám của bác sỹ

5. Không trở thành người thừa trong bệnh phòng

Một sinh viên bị coi là người thừa trong bệnh phòng là sinh viên:

• Ngồi trong phòng hành chính lấy hết chỗ của bác sỹ và y tá
• Có thái độ hờ hững khi mọi người đang bận rộn, lo lắng, cấp cứu bệnh nhân
• Mượn bệnh án để xem trong khi mọi người đang bận rộn
• Trả lời người bệnh một cách thờ ơ, coi như đây không phải việc của mình
• Cười đùa vô ý thức (ở bất cứ đâu)

Ngoài ra, nếu tham gia thêm các công việc của bệnh phòng (đo huyết áp, theo dõi bệnh nhân, chép thuốc, ghi xét nghiệm…) thì càng được hoan nghênh. Tuy nhiên điều quan trọng là phải thực hiện được mục tiêu cần đạt của mình.

Trên đây là vài suy nghĩ nhỏ, mình viết với tư cách một người trước đây không lâu còn là sinh viên (cũng muốn học nhưng vẫn hay đút tay vào túi áo lang thang vô bổ), bây giờ làm bác sỹ điều trị, cũng  thỉnh thoảng được phân công đi giảng sinh viên và đi hỏi thi lâm sàng. Hy vọng có ích.

Tháng 2.2012

Đinh Linh

 

Hoa đào ngày Tết

Ai cầm máy ảnh ở Việt Nam đều chụp hoa đào ít nhất một lần. Đào nhìn đẹp, nhưng chụp không dễ. Bởi đoá hoa đào, dù đào phai hay đào bích, không có những đường nét yêu kiều làm say lòng người cầm máy, như giọt sương, nụ hồng, hay cánh hoa sen. Đoá hoa đào cũng khác đoá hướng dương ở vẻ mạnh mẽ và cá tính. Một bông hoa đào đứng riêng lẻ thật yếu ớt, mong manh, có nét gì xơ xác đơn côi. Cành đào với những cánh hoa tươi tắn, xen lẫn nụ chúm chím và những chồi xuân biêng biếc sẽ đẹp hơn rất nhiều. Cả một vườn đào, một rừng đào sẽ rực rỡ đến nồng nàn mê đắm.

Tôi tự dưng liên tưởng cánh hoa đào với tiếng đàn vĩ cầm. Một cây vĩ cầm thì giai điệu du dương nhưng có nét gì u sầu buồn bã, cả bè vĩ cầm cùng cất tiếng thì âm thanh đầy đặn. Nếu hoa hồng là đàn dương cầm, trong dàn nhạc kiêu sa đứng một mình, thì hoa đào nhất định là vĩ cầm rồi. Tôi chụp cánh đào muộn ở vườn Nhật Tân, với phông nền là cả một vườn đào thắm phía sau, có thể coi như một hình thức “Concerto for violins” không nhỉ?

 

Tết Nhâm Thìn 2012

Đinh Linh