Summertime

Summertime (Mùa hạ) có lẽ là bản nhạc jazz nổi tiếng nhất trên thế giới. Ra mắt công chúng năm 1935, thời mà sân khấu Broadway đóng vai trò quan trọng trong việc giới thiệu các nhạc phẩm mới, khởi thủy Summertime là một khúc hát ru trong vở opera “Porgy và Bess” (câu hát “So hush little baby, don’t you cry” được lặp lại nhiều lần trong bài). Tác giả bài hát là nhà soạn nhạc George Gershwin, một tượng đài âm nhạc những năm đầu thế kỉ XX, người mà ngoài Summertime còn có nhiều ca khúc jazz rất hay khác như Embraceable You, Someone To Watch Over Me, The Man I Love,… Với âm nhạc là sự pha trộn nhạc blues của người Mỹ gốc Phi và các yếu tố dân ca, cùng phần ca từ được mô tả là “ngập tràn hình ảnh và hình tượng tôn giáo”, Summertime có thể được trình diễn với nhiều tiết tấu khác nhau, theo nhiều phong cách khác nhau, tùy thuộc vào nhiều trạng thái cảm xúc khác nhau – tóm lại, là cơ sở tuyệt vời cho tinh thần ngẫu hứng (improvisation) của jazz.

Ngày nay có lẽ chẳng mấy ai còn biết tới George Gershwin. Nhưng sau gần 80 năm, bạn vẫn có thể nghe giai điệu mượt mà của Summertime ở mọi sân khấu jazz trên thế giới, từ quán café bình dân cho tới quầy bar tại các khách sạn sang trọng. Theo thống kê, có đến 2600 phiên bản của bài hát này. Ngay từ năm 1936, trong thời kỳ huy hoàng đầu tiên với hãng đĩa Columbia Records, Billie Holiday (hay Lady Day – quý bà hát nhạc blues), đã đưa Summertime lên vị trí thứ 12 trên bảng xếp hạng âm nhạc quốc gia. Tiếp nối Lady Day là hàng loạt tên tuổi đình đám của dòng jazz kinh điển như Miles Davis, Ella Fitzgerald, Louis Armstrong, Sarah Vaughan, John Coltrane, Charlie Parker, hay Duke Ellington… Dĩ nhiên là chẳng vị nào chịu hạ mình bắt chước vị nào. Trong khi Charlie Parker đầy hoài niệm với màn alto sax solo dài 3 phút, thì John Coltrane sẵn sàng phiêu cùng nhóm tứ tấu của mình tới 11 phút. Phiên bản của John, chơi ở cung Rê thứ, với nhiều khúc biến tấu tenor sax và piano đầy ngẫu hứng, đem đến cho thính giả một Summertime cao hơn, nhanh hơn,  sôi nổi và đam mê. Thành công nhất về mặt thương mại lại là Billy Stewart, lọt vào Top Ten Billboard năm 1966 bằng một bản phối hiện đại đầy chất RnB, rất ít tương đồng với phong cách jazz cổ điển những năm 1930. Tuy vậy, sức sống của bài hát không nằm ở các bảng xếp hạng, bởi bản thu âm được ưa thích nhất vẫn luôn là Summertime của bộ đôi huyền thoại Ella Fitzgerald và Louis Armstrong. Với tiết tấu chậm rãi, giọng hát rất đẹp của Ella thong thả đi từ nốt thấp nhất lên nốt cao nhất, ve vuốt cảm xúc của người nghe. Tiếng kèn trumpet da diết gợi kí ức về những buổi trưa hè trễ nải. Trời xanh ngăn ngắt, không gian tĩnh lặng, lòng người cũng yên bình, lười biếng, pha chút u buồn thanh thản…

Summertime and the livin’ is easy
Fish are jumpin’ and the cotton is high
Yo’ daddy’s rich and yo’ mama’s good lookin’
So hush little baby, don’t you cry

One of these mornin’s you gonna rise up singin’
You gonna spread your little wings and you’ll take to the sky
But ’till that mornin’ there ain’t nothin’ gonna harm you
With yo mama and daddy standin’ bye

Now it’s summertime and the livin’ is easy
Them fish are jumpin’ and the cotton’s ’bout waist high
Yo’ daddy’s rich and, ya know yo’ mama’s good lookin’
Now hush little baby, don’t you cry

Một thầy thuốc khám bệnh không lấy tiền

Trưa nay, VTV 1 đăng phóng sự về một thầy thuốc già tên là Thuận ở Hà Nam, chuyên khám chữa bệnh không lấy tiền. Ông được người dân quý mến, đến khám rất đông. Nội dung chương trình cũng như nhiều phóng sự khác, nghĩa là có cảnh ông khám bệnh, rồi bệnh nhân phát biểu ca ngợi, quay cả cảnh ông đi xe máy đến nhà dân khám miễn phí.

Cá nhân tôi không biết trình độ của bác sỹ Thuận thế nào. Nhưng chắc chắn phòng khám của ông đem lại các giá trị tích cực cho cộng đồng, ít nhất còn hơn để bệnh nhân tự điều trị tại nhà hoặc đi khám lang băm, thầy cúng. Mô hình bác sỹ gia đình như ở phòng khám của ông Thuận là thứ mà hệ thống y tế Việt Nam còn thiếu.

Tuy nhiên có hai điểm tôi không thích.

Thứ nhất, phóng sự không đề cập đến việc thu tiền xét nghiệm hay bán thuốc. Tôi nhìn thấy một vài thiết bị đắt tiền, như máy khám thị lực. Vậy chúng từ đâu ra? Phòng khám tư tự làm xét nghiệm là bình thường (và hợp pháp). Điều quan trọng, đây là nguồn thu chính của phòng khám. Bác sỹ Thuận có thể không thu tiền khám bệnh nhưng bù lại bằng tiền xét nghiệm. Nguồn thu lớn thứ hai là thầy thuốc kê đơn và tự bán thuốc. Phóng sự có đề cập, trong một số trường hợp, ông Thuận không lấy tiền thuốc của bệnh nhân quá nghèo. Nghĩa là những trường hợp khác thì có lấy tiền thuốc? Nếu đúng thế thì ông Thuận đã vi phạm pháp luật, dù rằng đây là hiện tượng phổ biến của rất nhiều phòng khám tư.

Thứ hai, phóng sự có lẽ nhằm mục đích tuyên truyền cổ động cho ngành y tế Việt Nam (theo kiểu “người tốt việc tốt”). Tuy nhiên, giả sử bác sỹ này làm từ thiện thật thì mô hình “người tốt” đó cũng không thể nhân rộng, vì nó đi ngược lại các quy luật thị trường thông thường. Tại sao thay vì khen ngợi một phòng khám từ thiện, không ca ngợi một phòng khám có chất lượng y tế và dịch vụ tốt, dù với chi phí cao hơn các nơi khác? Trong khi người bệnh Việt Nam ngày càng sẵn sàng chi nhiều tiền hơn để đổi lấy những sản phẩm y tế tốt hơn, thì phóng sự của VTV 1 chẳng khác gì đi ca ngợi một của hàng bán đồ “sale” trong khi chưa biết chất lượng sản phẩm ra sao. Một thầy thuốc lao động trí óc 10-14 tiếng một ngày cần phải nhận được mức đãi ngộ tương xứng, thay vì miễn phí.

Người dân khi xem phóng sự này tất yếu sẽ đặt câu hỏi: “Tại sao ở Hà Nam có bác sỹ tốt như thế mà ở bệnh viện của mình bác sỹ lại không như vậy?”. Đưa ra một tấm gương sáng đến mức phi thực tế để mọi người soi vào có thể gây các hậu quả tâm lý ngược, khiến bệnh nhân càng thêm thất vọng với hệ thống y tế hiện tại.

Đưa tin theo kiểu “tô đỏ sự việc” vẫn là truyền thống của báo chí nước nhà. Dù sao, như đã nói, bác sỹ Thuận vẫn có nhiều đóng góp tích cực cho cộng đồng. Điều này thể hiện bằng thái độ thoải mái, yên tâm của người dân và con số bệnh nhân đến khám.

Câu hỏi của tôi cuối chương trình là “Thế các trạm y tế xã, huyện ở đâu?”. Nhưng đó lại là câu chuyện khác rồi.

Tháng 5.2011

Đinh Linh

Black Swan

Xem Black Swan, cảm nhận rõ nhất là sự đam mê của nhân vật nữ chính (ở đây là đam mê với nghệ thuật ballet). Không có đam mê thì sẽ không làm được gì cả. Đam mê đến mức thành ám ảnh. Đam mê trong những phút cô độc, hay giữa đám đông, khi tỉnh táo hay chập chờn cơn mơ. Đam mê là gì, phải chăng là ranh giới cuối cùng của sự yêu thích? Không có chỗ cho những băn khoăn do dự của người giữa dòng. Đam mê phải rạo rực, dồn nén, tha thiết, băn khoăn. Hơi cực đoan, nhưng đó là cuộc chơi hoặc có tất cả, hoặc chẳng đạt được gì.

Xét trên khía cạnh ấy, nhân vật Nina thực sự là một người may mắn. Không phải may mắn vì được chọn làm Swan Queen. Nina may mắn vì tìm được một đam mê của đời mình. Một đam mê để mình có thể dũng cảm sống chết cùng với nó. Nina, có nét gì hơi giống Đan-kô của Gorki, mang trong mình tình yêu dữ dội đủ để đánh thức những cảm xúc mãnh liệt nhất từ những người xung quanh. Thật thế, đam mê giống như tình yêu. Không phải ai cũng sẵn sàng “mấy sông cũng lội, mấy đèo cũng qua”. Bên cạnh vấn đề cá tính, còn là lý do đơn giản: liệu “người ấy” có đủ xứng đáng để mình “trèo đèo, lội suối” hay không. Tìm được một tình yêu như thế, chắc chắn là rất hạnh phúc rồi.

Tôi không thích lắm phần kết của Black Swan. Cái cách nhân vật nữ chính nhủ thầm “I was perfect!” có gì hơi lạc điệu với tính khái quát và những cảm xúc dồn nén liên tiếp của bộ phim. Chẳng cần cô phải nói ra, bởi được sống cho đam mê và tình yêu của mình đã là một thành công không phải ai cũng có được.

Hơn nữa, khi đã nỗ lực đến tận cùng giới hạn của bản thân, đã phải hy sinh một phần thể xác và tâm hồn cho tình yêu và đam mê, thì thành công hay thất bại liệu có quan trọng gì?

Còn gì nữa để nói về Black Swan? Phim gọi lại kí ức về những buổi tập nhảy năm 2006, ở tầng hai HYEC, ở bậc thềm cung văn hóa Hữu Nghị, ở phòng họp trường Chu Văn An, ở câu lạc bộ sinh viên trường Y,… Dù sao, khiêu vũ là quá khứ. Giờ đây, những góc quay đẹp như mơ của Black Swan lại thôi thúc ước muốn chụp ảnh diễn viên múa của mình. Trong một phòng tập lớn, trống trải, người mẫu sẽ hơi lặng lẽ và cô độc, có thể tạo dáng bằng các “pose” phức tạp hoặc đơn giản là phiêu trong từng vũ hình. Chụp phim, đương nhiên, bằng phim khổ trung (medium format), giá kiếm được Hasselblad thì tốt. Sẽ có một ngày mình thực hiện ước mơ ấy…

Hiện tại, hãy để nhiếp ảnh nhường chỗ cho đam mê!

Tháng 4.2011

Đinh Linh

Một trường hợp cơn tim nhanh

Bệnh sử như sau: Bệnh nhân nam 23 tuổi, chưa xuất hiện cơn tim nhanh lần nào, chưa phát hiện bệnh tim mạch. Vào viện vì cơn tim nhanh ngày thứ 3.
Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, không khó thở. Nhịp tim đều, tần số 200 CK/phút. Huyết áp: 110/60 mmHg.

Đây là điện tâm đồ ghi được khi bệnh nhân nhập viện.

Điện tâm đồ khi vào viện

Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.

Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:

Điện tâm đồ sau truyền amiodarone

Câu hỏi đặt ra là: chẩn đoán và xử trí cơn tim nhanh như thế có chính xác không?

Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:

1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.

Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.

2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS

Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.

3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.

Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.

Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:

– Thường có trục trái, blốc nhánh phải

– QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)

– Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6

– Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)

– Đáp ứng với verapamil

– Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]

Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, với liều 1,5-2,5 mg tiêm tĩnh mạch.

Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)

Tài liệu tham khảo:

1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404

2. Pérez Díez, D., Brugada, J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. ESC E-Journal Vol 8.

Âm thanh của C3

Phòng cấp cứu tim mạch C3. Một trong những đêm trực cọc ba cuối cùng. Tôi dậy khám bệnh nhân và khi về giường không muốn ngủ tiếp nữa. 4 giờ 30 sáng, tôi nằm yên lắng nghe những âm thanh của C3.

Bạn có nghĩ rằng mỗi khoa phòng trong bệnh viện đều có điểm đặc trưng hay không, tựa như mỗi người  chúng ta có một “cá tính riêng”? Rất khó mô tả “cá tính” ấy, chỉ biết rằng với những bệnh phòng “cá tính” mạnh, ngay khi bạn bước chân vào, thì mọi thứ thuộc về bệnh phòng ấy sẽ đồng thời ập đến với bạn trong chưa đầy 10 giây đồng hồ. Tất cả thấm vào từng giác quan, len lỏi vào bộ não bạn, tác động đến suy nghĩ của bạn, khiến bạn dù nhắm mắt vẫn biết được mình đang ở đâu. Tôi nhớ khoa điều trị tích cực (ICU) ở Bạch Mai, với những tiếng “tít tít” của máy thở đã đi vào giấc mơ của tôi trong các đêm trực thời sinh viên. Bây giờ khi xem T.V, nghe tiếng “tít tít” quen thuộc ấy, là tôi biết ngay truyền hình đang chiếu về khoa ICU. Tôi nhớ phòng khám cấp cứu ngoại Việt Đức, với mùi vị không thể nhầm lẫn của phòng lưu; nó là hỗn hợp của mùi máu, mùi xăng dầu, mùi đất cát dính trên người bệnh nhân tai nạn giao thông, và mùi mồ hôi của gần 1000 con người vào ra mỗi ngày (tính cả nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà). Tôi nhớ cả khoa sơ sinh ở viện Nhi Trung ương, với tiếng máy lạnh chạy ro ro, tiếng bước chân của các chị y tá thoăn thoắt mà không ồn ào, cùng tiếng trẻ sơ sinh oe oe nhè nhẹ trong từng lồng kính chiếu ánh sáng trắng vàng,…

Thế vào lúc 4 giờ 30 sáng, bạn có thể cảm nhận được gì từ “cá tính” của nơi mình đã gắn bó hơn 100 buổi trực? Đêm khuya tĩnh lặng, tôi nghe từng âm thanh riêng lẻ, hình dung nó phát ra từ đâu, hình dung ra cả bệnh nhân đang nằm cạnh đó.

Đầu tiên là những tiếng tít kéo dài của bơm tiêm điện báo sắp hết thuốc, có lẽ phát ra từ giường số 3, nơi một bệnh nhân được truyền dobutamine ngày này qua ngày khác. Chị y tá dường như cũng đã nghe thấy tiếng tít ấy – một âm thanh chẳng dễ chịu với chị chút nào. Lát nữa thôi chị sẽ ngao ngán ra thay thuốc và tự hỏi bao giờ thì quy trình truyền thuốc – hết thuốc – thay thuốc này mới kết thúc. Khi người bệnh ra viện, hay khi người bệnh tử vong?

Một âm thanh khác, đều đều buồn tẻ, là tiếng “tíc tíc” của máy monitor theo dõi. Máy khá mới (so với những thiết bị khác của C3), nhưng đã kịp mắc một bệnh mạn tính là luôn luôn bị nhiễu khi cắm điện. Muốn tìm sóng P trên monitor, muốn phân tích cơn tim nhanh là nhanh thất hay nhanh trên thất, muốn tìm hiểu những sóng kì quái xuất hiện trên màn hình là do nhiễu hay do … rung thất,… chỉ có cách duy nhất là rút phích cắm ra để máy chạy bằng pin. Tuy nhiên, điều quan trọng là máy vẫn sốc điện tốt. Trong đêm trực này, tôi đã sốc điện hai lần cho bệnh nhân rối loạn nhịp thất giường số 14. Người bệnh đang được truyền duy trì amiodarone. Tiếng “tíc tíc” đều đều cho biết nhịp tim của ông vẫn ổn.

Máy móc của C3 rất dễ kêu, vì một nguyên nhân nào đó. Máy thở của bệnh nhân giường số 7 đang phát ra những chuỗi “tít tít tít te” tẻ ngắt. Suốt buổi tối, tôi đã cố gắng tắt âm thanh đó đi mà không được. Có thể đường ống dẫn khí bị rò, có thể bộ phận làm ẩm bị hỏng, có thể tôi không biết cách cài đặt thông số hợp lý. Dù sao thì bệnh nhân vẫn nằm yên. Đã thở máy hơn 2 tuần, đã thử rút ống rồi phải đặt ống lại, đã mở khí quản, dường như người bệnh (Glassgow 14 điểm) tạm hài lòng với chiếc máy cùng các âm thanh đã trở thành quen thuộc kia. Chỉ có thầy thuốc là bất lực.

Tôi nghe tiếng lăn trở của những bệnh nhân khó ngủ. Âm thanh rất gần, chắc phát ra từ giường 21, nơi hai bệnh nhân già đang nằm “úp thìa” trong đống ngổn ngang chăn bông và gối. Một bệnh nhân phình tách động mạch chủ ngực, đã được truyền 3g Perfalgan chỉ trong ngày hôm nay. Có thể chỉ ít phút nữa thôi, sẽ xuất hiện âm thanh tôi không muốn nghe, tiếng rên vì đau của người bệnh. Cùng với đó là tiếng vỗ nhè nhẹ của bà vợ lên ngực bệnh nhân – tiếng vỗ mà chúng ta “cảm nhận” nhiều hơn là “nghe thấy”.

Còn gì nữa? Đêm nay chắc phòng khám cấp cứu ít bệnh nhân, nên tôi không được nghe tiếng xe điện chuyển bệnh nhân từ khoa A9 vào. Có lần nội trú đã bình bầu đấy là âm thanh đáng sợ nhất trong mỗi đêm trực. Nó đến vào lúc nửa đêm, khi mờ sáng, giữa lúc bạn đang mệt mỏi nhất, không muốn làm việc nhất. Mắt díp lại, nhịp tim chậm, hoạt động trao đổi chất ở mức tối thiểu… Mặc kệ thôi, sớm muộn gì thì bạn cũng phải lồm cồm bò dậy, bởi sau tiếng xe điện sẽ là tiếng lách cách của cáng chạy trên nền gạch, cùng với hàng loạt âm thanh nhốn nháo khác mà phòng khám “nhân tiện” chuyển vào. Bạn mở mắt, hình dung cảnh các em sinh viên đang đẩy bệnh nhân trên cáng, theo sau là người nhà bệnh nhân, lo âu, căng thẳng. Y tá thì tất tả chạy đi đặt đường truyền. Đố ai tiếp tục ngủ được!

Phòng C3 tim mạch là một nơi lạ kì, bởi bên cạnh những phút cấp cứu căng thẳng tột độ, đôi lúc nó đem lại cho chúng ta cảm giác “lao xao” của các phiên chợ sớm. Vài bệnh nhân bắt đầu thức giấc, chuyện trò nho nhỏ. Những tiếng ngáp, vươn vai uể oải. Tiếng dép khua loẹt quẹt của người nhà đưa bệnh nhân đi vệ sinh. Tiềng xầm xì buôn chuyện phát ra từ dãy giường xếp kê dọc hành lang. Vài tiếng thở dài thưa thớt… 30 phút nữa, có thể nghe được tiếng rao vặt bán nước sôi, bán trứng luộc, bán bánh mì hay xôi nóng… Mọi người sẽ ùn ùn kéo ra mua. Trong khi bác sỹ trực bụng đói cắm cúi bên máy tính hoàn thành báo cáo giao ban…

* * *

Với tôi, mỗi âm thanh ở phòng C3 ít nhiều gì cũng đem lại cảm giác “bất an”. Nhưng  nếu C3 êm đềm cả đêm như khoa Cơ Xương Khớp, liệu nó có thân thiết và gắn bó với nội trú tim mạch đến thế?

4 giờ 30 sáng. Tôi nghe từng âm thanh nhỏ nhất, và biết mình đang ở C3, phòng C3 của chúng tôi, chứ chắc chắn không phải một nơi nào khác.

Tháng 3.2011

Đinh Linh

Những rào cản nhỏ

Một ngày không cathlab. Tôi mở email, lướt qua những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc tim mạch mới, và nghĩ về tầm quan trọng của điều trị nội khoa. Giáo sư Malcolm Bell (trung tâm tim mạch Mayo Clinic) từng bảo “Các bạn có những kĩ thuật rất hiện đại như IVUS, FFR. Nội trú liên tục hỏi tôi về CRTICD. Tuy nhiên các bạn lại chưa có một đơn vị cấp cứu mạch vành thật sự”. Tôi hiểu điều ông nói. Đó là suy nghĩ tất yếu của ông sau 2 ngày làm việc tại phòng C3 tim mạch, chứng kiến 60% bệnh nhân bệnh mạch vành không được dùng thuốc chẹn bêta giao cảm, chứng kiến các bác sỹ xóa ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim bằng lidocain (nguyên văn lời ông: “We stopped using lidocain since I was a resident, 30 years ago”), hay cho bệnh nhân tim nhanh thất 1 viên Cordarone một ngày, vv và vv… Đấy là chưa kể hàng loạt tên thuốc ông mới nhìn thấy lần đầu (Procoralan chẳng hạn). Nói thật tôi hết sức xấu hổ khi ông bảo tôi mở guidelines và xem lại khuyến cáo (mức IA) về vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim, hay mở sách đọc lại về liều tấn công của amiodarone trong dự phòng cơn tim nhanh thất. Không phải tôi chưa từng đọc những cái đó, nhưng nếu tôi chưa thể đưa các kiến thức trong sách giáo khoa vào thực hành lâm sàng, không gì có thể bào chữa cho tôi.

Đặt bút kê 8 viên Cordarone một ngày (1600 mg) là một thách thức tâm lý không mấy dễ chịu cho mỗi thầy thuốc, nhất là thầy thuốc trẻ. Tương tự, có bao nhiêu rào cản cho việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim! Nhưng có lẽ, những rào cản như thế rồi sẽ mất đi. Chuyên ngành tim mạch đầy thách thức (và hấp dẫn) ở chỗ mọi điều đều quá khó để dự đoán. Ở bệnh nhân này xác suất xuất hiện rối loạn nhịp thất là bao nhiêu phần trăm, dùng thuốc nào thì tốt, thuốc này có cải thiện tiên lượng hay chỉ làm giảm triệu chứng…? Đó là lý do tại sao chúng ta cần đến các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Khuyến cáo và sách giáo khoa được viết dựa trên kết quả của những thử nghiệm ấy. Các nghiên cứu vẫn luôn là điểm tựa vững vàng cho người thầy thuốc, chứ không phải là một niềm tin vô hình (và lắm khi mơ hồ) nào đó.

15 năm trước, khi thầy Tuấn C4 vào nội trú, người ta vẫn dùng dung dịch GIK (Glucose, Insulin, Kali) để truyền cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bây giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, aspirin (300 mg), clopidogrel (600 mg) và statin (40 mg) đã trở thành phác đồ thường quy.

4 năm trước, khi tôi mới vào nội trú, người ta thường dùng amiodarone để cắt cơn tim nhanh bằng cách pha 1 ống (150 mg) vào 500 mL muối sinh lý và truyền rả rích (xxx giọt/phút chẳng hạn). Đó không phải là cách mà các chuyên gia nhịp học sử dụng, không phải là liều dùng được khuyến cáo trong sách giáo khoa. Giờ đây, nội trú nào cũng nắm rõ liều amiodarone: 150 mg trong 10 phút đầu tiên, 1 mg/phút trong 6 giờ sau đó, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo.

Tin rằng 4 năm nữa sẽ khác.

Tháng 3.2011

Lễ tốt nghiệp

Bài phát biểu trong ngày tốt nghiệp bác sỹ nội trú.

 

Kính thưa …

Hôm nay, tôi rất vinh dự được đại diện cho các bác sỹ nội trú khóa 31 phát biểu cảm tưởng trong ngày tốt nghiệp. 

Thưa các thầy cô và các bạn, những ngày đầu tháng 1 năm 2007 là những ngày mà tôi sẽ không bao giờ quên. Đó là ngày chúng tôi nhận kết quả đỗ kì thi tuyển bác sỹ nội trú bệnh viện. Đó cũng là thời điểm chúng tôi chính thức bước chân vào một chặng đường mới nhiều khó khăn thử thách nhưng cũng tràn đầy cảm xúc. Bác sỹ nội trú là một loại hình đào tạo đặc thù và truyền thống của ngành Y. Nhưng hơn hết, vượt ra ngoài mọi bằng cấp, chứng chỉ, tên gọi “bác sỹ nội trú bệnh viện” đã hàm chứa bao nhiêu tự hào, là niềm mơ ước và phấn đấu của hầu như mọi sinh viên Y khoa khi tốt nghiệp. Đây là niềm tự hào được xây dựng bởi rất nhiều thế hệ thầy thuốc đi trước, từ những khóa nội trú đầu tiên. Chính vì thế, đỗ nội trú là niềm vinh dự nhưng cũng là thử thách đối với mỗi chúng tôi.

Vậy mà ba năm học thấm thoắt đã trôi qua. Trong mỗi chúng ta ngồi đây, hẳn vẫn còn vẹn nguyên kí ức về những ca lâm sàng bỡ ngỡ đầu tiên, sự căng thẳng trong những đêm trực đầu tiên, hay niềm vui khi lần đầu tiên điều trị một ca bệnh thành công. Ba năm coi bệnh viện là nhà, chúng tôi đã học tập và làm việc với niềm tin mình đang được rèn luyện trong môi trường đào tạo y khoa tốt nhất, bên cạnh những người thầy giỏi nhất. Dù khó khăn vất vả, dù nhiều lúc thất bại, và cả nhiều lần trả giá đau lòng, nhưng hôm nay chúng tôi cảm thấy vô cùng tự hào vì đã hoàn thành tốt chặng đường gian nan đó.

Ba năm học vừa qua chỉ là những bước chập chững đầu tiên trong sự nghiệp y khoa. Tuy đầy vinh dự, nhưng “nội trú” vẫn là danh từ chỉ các bác sỹ đang trong quá trình học hỏi để tự hoàn thiện và tiến bộ hơn. Ngày hôm nay, khi chính thức không còn được gọi là “bác sỹ nội trú” nữa, chúng tôi hy vọng chất lượng chuyên môn của người thầy thuốc đã trưởng thành không chỉ thể hiện qua tên gọi bên ngoài, mà những kinh nghiệm và kiến thức tích lũy được sẽ chuyển thành năng lực và bản lĩnh nghề nghiệp bên trong, với một quá khứ từng là “nội trú”.

Trong niềm vui hân hoan của ngày tốt nghiệp ra trường, thay mặt các bạn, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô – những người thày, người anh, người đồng nghiệp đã tận tình giúp đỡ chúng em suốt ba năm qua. Các thày cô đã truyền dạy cho chúng em kiến thức, phương pháp tư duy, tình yêu nghề, và hơn hết là lòng nhân ái đối với mỗi bệnh nhân. Những kiến thức sách vở, hay các kĩ thuật chẩn đoán và điều trị hiện đại rồi sẽ có lúc lỗi thời, chỉ có lòng yêu nghề và sự đồng cảm cùng người bệnh là còn mãi, để làm động lực cho chúng em vững bước đi trên con đường đã chọn. 

Cuối cùng, xin cảm ơn tất cả các bạn nội trú khóa 31 đã cho tôi niềm vinh dự được thay mặt các bạn phát biểu cảm tưởng trong buổi lễ này. Cảm ơn các bạn đã cùng tôi đi hết một chặng đường chông gai, để chuẩn bị đi tiếp một chặng đường còn chông gai hơn. Đó là con đường trở thành người bác sỹ có đủ năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp, để luôn xứng đáng với danh hiệu “bác sỹ nội trú bệnh viện”.

 

Hà nội, tháng 1.2011

 

Rút ống

“Rút ống” ở đây là ống nội khí quản (tracheal tube). Khi trước mình rất ham đặt ống, có ca cấp cứu nào cũng xin các anh chị khóa trên cho làm, để “lên level”. Nhưng từ năm thứ ba trở đi lại thích rút ống hơn. Kì công đặt một cái ống vào làm gì, nếu sau này không thể rút được nó ra? Đặt ống là bước đầu tiên của quá trình hỗ trợ thông khí xâm nhập, rút ống hoàn tất quá trình đó; có thể coi như một thắng lợi, dù đôi khi rất nhỏ nhoi, của thầy thuốc và bệnh nhân trước bệnh tật.
Từ ngày mình quay lại C3 đến giờ (khoảng 3-4 tuần), ở C3 đã rút ống được 5 ca. Khi người ta phải đếm số lượng, nghĩa là điều đó rất được chờ đợi và ghi nhớ. Giang hồ vẫn đồn thổi một câu đáng sợ “Vào C3, ra … Văn Điển”, chung quy tại bệnh nhân C3 nặng quá. Hồi mình học nội trú năm nhất, hầu như toàn đặt ống và sau đó người bệnh tử vong, hiếm khi rút được ống. Bây giờ, 5 ca trong 4 tuần là con số không lớn, nhưng so với thời gian trước thì cũng đáng kể.
Đây là một tín hiệu vui. Khoảng nửa năm nay ở C3 dùng máy thở Savina thay cho loại máy cũ LifeCare (mà anh em vẫn gọi đùa là máy nhồi khí). Dân tim mạch dù kiến thức về máy thở rất bập bõm so với dân hồi sức, nhưng ít nhất cũng có dịp thực hành những “bài” thông khí nhân tạo cơ bản. Dạo này C3 có nhiều em điều dưỡng viên mới, trẻ khỏe nhiệt tình, việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở máy cũng tốt hơn. Nói chung, rút được ống khiến bác sỹ tự tin hơn khi chỉ định thông khí nhân tạo sớm cho người bệnh.
Trong 5 ca rút ống, có 2 ca lúc đặt ống mình đã nghĩ là sẽ tử vong. Thế mà cuối cùng lại sống khỏe. Từ đây rút ra 2 bài học. Một là, lắm khi chưa thể chẩn đoán bệnh, không biết diễn biến bệnh sẽ ra sao, nhưng vẫn cần cố gắng hết sức để làm những điều tốt nhất cho bệnh nhân, (ít nhất là không có bước đi nào sai lầm), cộng thêm sự kiên trì và theo dõi sát sao, đôi khi may mắn sẽ mỉm cười và người bệnh sẽ qua khỏi. Hai là, 2 ca “ăn may” có lẽ do hiểu biết hạn chế của bản thân. Trong y học, may mắn là thứ cuối cùng người thầy thuốc nghĩ đến. Thầy thuốc cần tiên lượng chính xác thay vì ngồi đợi bệnh nhân tự vượt qua. Nếu như thực sự kém cỏi thì rất cần ai đó chỉ ra sự kém cỏi ấy của mình. Tiếc là việc nọ kéo việc kia, chưa có thời gian ngồi nghiên cứu kĩ lưỡng lại hồ sơ bệnh án.
Tháng 12.2010
Dinh Linh